真菌性角膜潰瘍２１例治療體會(huì)

寇中秋

資料與方法

2002年5月～2007年9月涂片檢查發(fā)現(xiàn)真菌菌絲而確診真菌性角膜潰瘍(FK)患者21例2l眼，均為較早期輕癥患者。I級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例；男16例，女5例；年齡20～70歲，平均47.28歲，均為單眼發(fā)病。植物、沙土引起的角膜外傷17例，戴角膜接觸鏡1例，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素、激素1例，原因不明2例。農(nóng)民18例，城鎮(zhèn)居民2例，學(xué)生1例。確診前發(fā)病時(shí)間8～40天，均有應(yīng)用抗生素或激素史。

診斷標(biāo)準(zhǔn)①角膜潰瘍表面灰白干燥隆起(菌絲苔被)；②潰瘍邊緣可見樹根樣浸潤(rùn)(偽足)或孤立的結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)(衛(wèi)星灶)；③病灶周圍灰白環(huán)行浸潤(rùn)(免疫環(huán))；④角膜淺層組織壞死輕度低陷而形成的淺溝(分界溝)：⑤角膜后灰白斑塊狀沉著物(內(nèi)皮斑)；⑥前房積膿。角膜病灶①～⑥特征中3項(xiàng)以上并行，角膜潰瘍進(jìn)行緣刮片1～3次，涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子者確診為真菌性角膜潰瘍。

角膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：病程較短(<1個(gè)月)，病灶局限于角膜淺層，病灶周圍角膜透明，無(wú)角膜內(nèi)皮斑，Tyn(斗～++)，無(wú)或少量前房積膿，瞳孔對(duì)光反應(yīng)敏感。Ⅱ級(jí)：病程1個(gè)月左右，病灶侵犯角膜深層，范圍較大，周圍角膜浸潤(rùn)水腫，角膜內(nèi)皮皺褶水腫，伴有內(nèi)皮斑塊，合并中等度前房積膿，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。Ⅲ級(jí)：病程1～2個(gè)月，病灶波及全層角膜，伴有大量?jī)?nèi)皮斑及前房積膿，可合并眼內(nèi)炎，繼發(fā)青光眼，穿孔，合并晶體、玻璃體脫出。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①顯效：用藥后角膜炎癥病灶愈合，前房積膿吸收，熒光素染色(-)。②有效：角膜炎癥病灶縮小，前房積膿消失或大部消失。③無(wú)效：用藥后病灶無(wú)變化或擴(kuò)大，前房積膿無(wú)效或有合并癥發(fā)生。

檢查方法首診病人均在用0.5％愛爾凱因點(diǎn)患眼3次，每次間隔5分鐘后，開瞼器開大眼瞼，于裂隙燈下用消毒針頭側(cè)刃刮取病灶邊緣菌絲苔被，均勻涂于已消毒的載玻片上，干燥后甲醇固定，行Giemsa染色，0.5小時(shí)后顯微鏡下細(xì)胞學(xué)檢查，觀察尋找真菌菌絲和真菌孢子。注意避免過(guò)多損傷瞳孔區(qū)角膜，切忌在潰瘍深處取標(biāo)本。

治療方法涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子者，確診為FK，即用0.5％愛爾凱因點(diǎn)眼3次，先刮除角膜潰瘍面上的壞死組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，然后用無(wú)菌棉簽吸干角膜表面上的液體，用自制的無(wú)菌小尖棉簽沽2％碘酒燒灼病灶約1分鐘，隨即生理鹽水再次沖洗潰瘍創(chuàng)面及結(jié)膜囊。如患者肝功正常，給予結(jié)膜下注射0.2％氟康唑0.5 ml(1次/日)，然后囑滴用0.5％氟康唑1次/15分鐘，0.25％二性霉索B滴眼液滴眼，1次/2小時(shí)。若涂片發(fā)現(xiàn)合并有細(xì)菌感染，可交替滴用左氧氟沙星或妥布霉索眼水、眼膏。并口服斯皮仁諾0.2 mg，硫酸軟骨素眼液滴眼，1次/日，復(fù)方托品酰胺滴眼，2次/日。雙氟芬酸鈉眼水滴眼，1次/2小時(shí)。嚴(yán)重病人也可用0.2％氟康唑100 m1靜滴，1次/日。對(duì)于病程較長(zhǎng)者，亦可采集其自血，分離出血清滴眼，1次/4小時(shí)。根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況調(diào)整用藥，按靜滴、口服、結(jié)膜下注射順序逐漸停用，眼水逐漸減少滴用次數(shù)。

用藥原則：能用滴眼控制病情就不作結(jié)膜下注射，能局部用藥解決問(wèn)題就不全身用藥，能口服藥控制就不作靜脈輸液。碘燒只在早期酌情使用1～3次，恢復(fù)期不用。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)①痊愈：潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失；②無(wú)效：潰瘍無(wú)變化，前房積膿加重，繼發(fā)青光眼、角膜穿孔或眼內(nèi)炎。

結(jié)果

本組21例中，痊愈19例，治療時(shí)間2～7周。19例均遺留不同程度的斑翳或白斑，無(wú)1例無(wú)效，這可能與病人的病情較輕有關(guān)系。其中有2例因焦急，治療4～5周時(shí)自行去上級(jí)醫(yī)院治療，結(jié)果不詳。

討論

由于缺乏對(duì)真菌性角膜潰瘍的認(rèn)識(shí)，許多患者在發(fā)病初期被誤認(rèn)為其他感染的角膜潰瘍，而大量使用抗生素和激素治療，造成正常眼表環(huán)境的破壞，形成正常眼表菌群失調(diào)，使真菌有機(jī)會(huì)大量繁殖。不當(dāng)使用激素會(huì)抑制組織的炎癥反應(yīng)，在治療過(guò)成中不但無(wú)效反而促使病情惡化。配戴隱形眼鏡也是常見誘發(fā)因素。

真菌性角膜潰瘍屬于深部真菌病。角膜被真菌感染后，真菌在角膜組織繁殖；在霉菌毒素、蛋白溶解酶以及真菌可溶性抗原等作用下產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，組織壞死，形成潰瘍，常伴有前房積膿和葡萄炎。在短時(shí)間內(nèi)對(duì)視力造成嚴(yán)重傷害，甚至喪失眼球，是嚴(yán)重的盲眼病。

真菌性角膜潰瘍多發(fā)生于青壯年，農(nóng)民約70％，由于就醫(yī)條件差，往往延誤治療時(shí)機(jī)而被迫摘除眼球。

0.5％的氟康唑向角膜組織中滲透是一個(gè)快速的吸收過(guò)程，但角膜上皮是其主要屏障。因此，只有祛除疏水角膜上皮層，將藥物直接作用于親水的角膜基質(zhì)層，才能獲取較高的藥物濃度。相應(yīng)的房水藥物濃度也隨著角膜上皮的祛除而增加。為了保證藥物與潰瘍面持續(xù)接觸，維持房水中有效抗生素濃度，需0.5小時(shí)點(diǎn)眼1次。

治療①清創(chuàng)：清創(chuàng)取得鏡檢標(biāo)本。除去壞死組織，利于藥物滲入。清楚部分病原，減少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用。②碘燒；碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結(jié)合而使其變性失活；同時(shí)破壞酶蛋白，有強(qiáng)大殺菌作用。③聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物，快速控制真菌感染。氟康唑水溶好，結(jié)下注射或清創(chuàng)后應(yīng)用能大大提高眼前段藥物濃度。斯皮仁諾口服，生物利用度高。在富含蛋白的組織中濃度成倍增高，比較集中分布于易受真菌感染的部位，對(duì)角膜深層炎癥能達(dá)治療作用，夜間服用能彌補(bǔ)氟康唑的用藥不足。