人感染甲型Ｈ１Ｎ１流感（豬流感）診療方案（２００９版）

中華人民共和國衛(wèi)生部

甲型H1N1流感(Swine Influenza)是甲型(A型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經(jīng)常發(fā)生，很少導(dǎo)致豬的死亡(豬的病死率為1％～4％)。人類很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過直接接觸的人。2009年3月，墨西哥和美國等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為A型流感病毒，H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感3種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。人感染甲型H1N1流感后的臨床早期癥狀與流感類似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡。

病原學(xué)

甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80～120 nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA和M2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱，直徑為10 nm。甲型H1N1流感病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6 kb，由大小不等的8個獨(dú)立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。

甲型H1N1流感病毒為有囊膜病毒，故對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，200 ml／L乙醚4℃過夜，病毒感染力被破壞；對氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10 g／L高錳酸鉀、1 ml／L升汞處理3分鐘，750 ml／L乙醇5分鐘，1 m1／L碘酊5分鐘，1 m1／L鹽酸3分鐘和1ml／L甲醛30分鐘均可滅活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活；對紫外線敏感，但用紫外線滅活甲型H1N1流感病毒能引起病毒的多重復(fù)活。

流行病學(xué)

傳染源主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染甲型H1N1流感病毒的人也被證實(shí)可以傳播病毒。感染這種病毒的動物均可傳播。

傳播途徑主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播。某些毒株如H1N1可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。

易感人群普遍易感。患者多數(shù)年齡在25～45歲之間，目前報(bào)道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。

高危人群從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過養(yǎng)豬、銷售及宰殺等場所者以及接觸甲型H1N1流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群。

人感染甲型H1N1流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染甲型H1N1流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般1～7天，較流感、禽流感潛伏期長。

臨床癥狀人感染甲型H1N1流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。

部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢兇猛、突然高熱、體溫>39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。

體征肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕啰音或有肺部實(shí)變體征等。

預(yù)后人感染豬流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；而感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6％。

實(shí)驗(yàn)室檢查①外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；②血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；③反轉(zhuǎn)錄一聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)：由于PCR技術(shù)具有簡便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，已用于甲型H1N1流感病毒基因的檢測和分子流行病學(xué)調(diào)查等；④病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織)分離甲型H1N1流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法?，F(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2～3周時間。

胸部影像學(xué)合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。

診斷

人感染甲型H1N1流感的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。

人感染甲型H1N1流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)①醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過甲型H1N1流感疫區(qū)，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察(根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離)。②疑似病例：曾到過疫區(qū)，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史(也可流行病學(xué)史不詳)，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽拭子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性。③臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。④確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒：RT-PCR對上述標(biāo)本檢測，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，經(jīng)過測序證實(shí)，或2次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。

人感染甲型HINI流感診療流程見圖1。

人感染甲型H1N1流感的鑒別診斷人感染甲型H1N1流感應(yīng)注意與流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。

治療

對癥支持對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。

對人感染甲型H1N1流感目前主要是綜合對癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時是最佳治療期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)狻?/p>

藥物治療①抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋(oseltamivir達(dá)菲)。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲型H1N1流感病毒可能有抑制作用，劑量75 mg／次，2次／日，療程5天，兒童慎用。從美國最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分離出的病毒對奧司他韋和扎那米韋(zanamivir)是敏感的，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。②抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。

中醫(yī)辨證治療①毒襲肺衛(wèi)。癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺

透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。②毒犯肺胃。癥狀：發(fā)熱、或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。③毒壅氣營。癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。治法：清氣涼營。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。

預(yù)防

控制傳染源開展人間和豬類流感疫情監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)豬類或其他動物感染甲型H1N1流感病毒，應(yīng)按照《動物檢疫法》有關(guān)規(guī)定，對疫源地進(jìn)行徹底消毒，對病人及疑似病人進(jìn)行隔離。

切斷傳播途經(jīng)對發(fā)現(xiàn)有病豬的養(yǎng)殖場、曾銷售病豬肉的攤檔、患者所在單位、家庭等進(jìn)行消毒，對病死豬等廢棄物應(yīng)立即就地銷毀或深埋；收治病人的門診和病房按禽流感、SARS標(biāo)準(zhǔn)做好隔離消毒：標(biāo)本按照不明原因肺炎病例要求進(jìn)行運(yùn)送和處理。

保護(hù)健康人群養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營養(yǎng)；避免接觸流感樣癥狀(發(fā)熱，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免接觸生豬或前往有豬的場所；避免前往人群擁擠場所；咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀(發(fā)熱、咳嗽、流涕等)，應(yīng)立即就醫(yī)(就醫(yī)時應(yīng)戴口罩)，并向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)檢疫部門說明。

加強(qiáng)院感控制措施對于疑似病人或確診病人進(jìn)行隔離并佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員要做好個人防護(hù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒；發(fā)熱門診和感染性疾病科等重點(diǎn)部門的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴外科口罩，必要時佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)口罩；對發(fā)熱門診和感染性疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)。

甲型H1N1流感疫苗：目前只有用于豬的甲型H1N1流感疫苗，還沒有專門用于人類的。就目前情況看，普通的流感疫苗對預(yù)防人類甲型H1N1流感沒有明顯效果。