腹瀉、低血鉀、消瘦

張歲龍

病歷摘要

患者，女，35歲，工人。因“腹瀉1年，加重1個(gè)月”入院。1年前因飲食不當(dāng)開(kāi)始腹瀉，起初大便呈糊狀，無(wú)肉眼膿血及黏液。大便前無(wú)腹痛，便后無(wú)下墜感，每日大便約6次。病人曾多次就診，診斷不清，先后予“小蘗堿(黃連素)、復(fù)方磺胺甲口惡唑(復(fù)方新諾明)、呋喃唑酮(痢特靈)、諾氟沙星(氟哌酸)、甲硝唑(滅滴靈)、胰酶片、多酶片”等藥物無(wú)效。止瀉藥暫時(shí)有效。病情時(shí)輕時(shí)重。1個(gè)月前腹瀉次數(shù)明顯增加，每日>10次，大便轉(zhuǎn)為稀水樣，并伴有盜汗、乏力、食欲減退。病期無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐及腹痛，無(wú)腹瀉便秘交替現(xiàn)象，無(wú)里急后重。因“長(zhǎng)期腹瀉原因待查”入院。病人既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)痢疾史，無(wú)外傷手術(shù)及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史、生育史正常。家族中無(wú)類似疾病。

體格檢查體溫37℃，脈搏76次／分，呼吸24次／分，血壓90／70mm Hg，體重40kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚彈性差，無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱、五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜不蒼白，鼻竇、乳突無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺。咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩肺呼吸音正常，未聞及干濕噦音。心界不大，心率76次／分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，未觸及腫塊，肝、脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。直腸指檢未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)正常。大便稀水樣，鏡檢及隱血試驗(yàn)陰性，細(xì)菌培養(yǎng)3次均陰性。紅細(xì)胞沉降率(血沉，ESR)18mm／小時(shí)，肝功能、腎功能、血糖、血漿蛋白均正常。血鉀3.0 mmol／L，鈉135mmol／L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol／L。二氧化碳結(jié)合力20mmol／L。24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17－羥)、17-酮類固醇(17－酮)、兒茶酚胺測(cè)定均正常。血三碘甲狀腺原氨酸(T₃)、甲狀腺素(T₄)、促甲狀腺激素(TSH)正常，血醛固酮正常。心電圖竇性心律、低血鉀。x線胸片示心、肺、膈未見(jiàn)異常。骨髓大致正常。胃鏡示慢性淺表性胃炎。纖維結(jié)腸鏡檢未見(jiàn)異常。肝、膽、胰、脾B超未見(jiàn)異常。血?dú)夥治鎏崾敬鷥斝源x性酸中毒。

入院診斷慢性腹瀉原因待查。

第一次查房(入院第4日)

實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)告病歷如上。

住院醫(yī)師以上述病歷分析，該病人有以下特點(diǎn)：①女性，35歲：②病程較長(zhǎng)，慢性腹瀉1年；③腹瀉較重。大便呈稀水樣，每日大便約10次，無(wú)黏液膿血便，無(wú)里急后重；④體格檢查除腹瀉導(dǎo)致的消瘦、脫水、營(yíng)養(yǎng)差外，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征：⑤實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、低血氯、代謝性酸中毒，余基本正常；⑥抗生素治療無(wú)效，止瀉藥暫時(shí)有效。該病人診斷難以確定，請(qǐng)老師給予分析。

主治醫(yī)師本例屬慢性腹瀉的鑒別診斷。腹瀉是一種癥狀，其發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，引起腹瀉的疾病也很多。結(jié)合本例，我們從病理生理角度分析如下。

滲出性腹瀉為炎癥引起滲出過(guò)多所導(dǎo)致的腹瀉。此類腹瀉的特點(diǎn)是腹瀉多伴有間歇性腹痛，腸鳴音活躍，有肉眼或鏡下血便，糞白細(xì)胞數(shù)增多。本例腹瀉不伴有腹痛，腸鳴音不活躍，糞檢查無(wú)血液及白細(xì)胞，不符合滲出性腹瀉。

分泌性腹瀉是由于腸黏膜細(xì)胞分泌過(guò)多的水和電解質(zhì)到腸腔內(nèi)，超過(guò)了腸腔的吸收能力所引起。此類腹瀉的特點(diǎn)是禁食后腹瀉不止，排出大量的水樣便，每日可達(dá)數(shù)升；糞便內(nèi)含有大量的電解質(zhì)，無(wú)黏液、膿血；一般無(wú)腹痛。本例腹瀉呈水樣、量大，每日腹瀉在10次左右，糞便無(wú)黏液、膿血，無(wú)腹痛等，符合分泌性腹瀉。禁食后腹瀉能否停止，糞中是否含大量電解質(zhì)，有待進(jìn)一步檢查。

滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)含有大量不被吸收的溶質(zhì)，腸腔內(nèi)滲透壓升高，阻礙腸壁對(duì)水和電解質(zhì)的吸收所致。此類腹瀉的特點(diǎn)是：①禁食后腹瀉停止；②腸腔內(nèi)滲透壓升高，超過(guò)血漿滲透壓；③糞便中含有大量未完全消化或吸收的食物或藥物。本例糞便中無(wú)未消化食物和藥物，長(zhǎng)期水樣便，不符合滲透性腹瀉。

吸收不良性腹瀉是由于各種原因引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙所導(dǎo)致的腹瀉。此類腹瀉的特點(diǎn)是禁食后腹瀉減輕：腹瀉一般較輕，糞便呈稀糊狀，鏡檢可見(jiàn)脂肪滴。本例腹瀉呈水樣便，鏡檢無(wú)異常，不符合吸收不良性腹瀉。

運(yùn)動(dòng)性腹瀉由于胃腸蠕動(dòng)加速，使腸內(nèi)容物過(guò)快通過(guò)腸腔，從而影響消化和吸收發(fā)生腹瀉。特點(diǎn)是糞便稀爛或水樣，腸鳴音亢進(jìn)，常伴有腹痛。本例大量水樣便，無(wú)腹痛及腸鳴音亢進(jìn)，不符合運(yùn)動(dòng)性腹瀉。

從病因角度分析，腹瀉常由于：①腸道感染性疾??；②腫瘤；③小腸吸收不良；④非感染性炎癥；⑤功能性腹瀉；⑥藥源性腹瀉等所引起。結(jié)合本例病史、臨床特點(diǎn)和治療過(guò)程，除腫瘤外，基本上可以除外其他幾類原因所致的腹瀉。

從上述分析來(lái)看，該病人的診斷仍不能確定，需做下列檢查：①禁食觀察腹瀉變化情況；②測(cè)量大便滲透壓及電解質(zhì)含量；③糞便脂肪滴蘇丹Ⅲ染色；④小腸造影；⑤腹膜后充氣造影或腹部CT檢查。以便鑒別腹瀉類型，查找腹瀉的病因。目前治療上可對(duì)癥處理，輸液、補(bǔ)鉀，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。

第二次查房(入院第15日)

實(shí)習(xí)醫(yī)師上次查房后按照上級(jí)醫(yī)師指示檢查結(jié)果如下：①禁食3日腹瀉無(wú)明顯變化：②測(cè)量糞便滲透壓和電解質(zhì)含量屬正常范圍；③糞便蘇丹Ⅲ染色陰性：④小腸造影顯示輕度營(yíng)養(yǎng)不良，未見(jiàn)器質(zhì)性病變；⑤腹膜后充氣造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)有實(shí)質(zhì)性腫塊；⑥腹部cT提示胰腺大小、形態(tài)正常，密度均勻，肝、膽、脾無(wú)異常，右側(cè)腎上腺區(qū)約有4cm×6cm×7cm的腫塊；⑦雙腎B超發(fā)現(xiàn)右腎上極有實(shí)質(zhì)性腫塊；⑧靜脈腎盂造影提示雙腎盂顯影正常，右腎輪廓略小，上極與一圓形致密影重疊。

主治醫(yī)師上述檢查結(jié)果說(shuō)明：①腹瀉的特點(diǎn)符合分泌性腹瀉；②影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)腹膜后右腎上極區(qū)有實(shí)質(zhì)性腫塊。但是腫塊的性質(zhì)，包塊與腹瀉的關(guān)系如何，應(yīng)進(jìn)一步弄清楚。

腎上腺腫瘤常見(jiàn)的腎上膿腫瘤引起的疾病有庫(kù)欣(柯興)綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤。①庫(kù)欣綜合征：是腎上腺皮質(zhì)的腫瘤分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素所致，主要的臨床表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、高血壓等，無(wú)長(zhǎng)期大量腹瀉；有低血鉀和消瘦。本例不符合上述特點(diǎn)，并且本例24小時(shí)尿17－羥、17-酮正常，可排除此病。②原發(fā)性醛固酮增多癥：是腎上腺皮質(zhì)腫瘤分泌過(guò)多的鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)所致，主要臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、周

期性麻痹、堿血癥、血醛固酮增高，無(wú)長(zhǎng)期腹瀉。本例雖有低血鉀，但無(wú)本病的其他表現(xiàn)，且血醛固酮測(cè)定正常，故可排除此病。③嗜鉻細(xì)胞瘤：是腎上腺髓質(zhì)腫瘤分泌大量的兒茶酚胺所致。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓及各器官代謝增高，無(wú)長(zhǎng)期腹瀉和低血鉀。本例無(wú)高血壓，并且測(cè)定24小時(shí)尿兒茶酚胺含量正常，因而不支持嗜鉻細(xì)胞瘤。

與腹瀉有關(guān)的腹膜后腫瘤能引起腹瀉的腹膜后腫瘤常見(jiàn)的是胃泌素癌和胰源性霍亂，都屬于分泌性腹瀉。①胃泌素瘤：也叫卓－艾綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤，它分泌大量的胃泌素刺激胃壁細(xì)胞分泌大量胃酸，進(jìn)入小腸后加快腸蠕動(dòng)引起腹瀉。臨床常有非典型位置的潰瘍，特別是多發(fā)性潰瘍、水樣腹瀉、血清胃泌素含量增高、胃壁細(xì)胞總數(shù)增加。本例全消化道未發(fā)現(xiàn)潰瘍，胰腺檢查形態(tài)、大小正常不支持本病。但胃泌素瘤一般都較小，早期不易發(fā)現(xiàn)，要排除本病需做血清胃泌素含量測(cè)定和胃液分析。②胰源性霍亂：也叫水瀉一低血鉀一無(wú)胃酸綜合征(WDHA綜合征)，是一種少見(jiàn)的胰島非β細(xì)胞瘤，少數(shù)可位于胰腺外。腫瘤釋放血管活性肽，刺激小腸大量分泌而又抑制胃酸分泌，故而出現(xiàn)霍亂樣腹瀉，因而稱之為胰源性霍亂，常伴有低血鉀、代謝性酸中毒和胃酸缺乏。本例腹瀉、低血鉀、酸中毒特點(diǎn)符合本病。腹膜后腫塊是否屬于胰腺外的引起胰源性霍亂的腫瘤，還不能確定。進(jìn)一步需做血清血管活性肽含量測(cè)定，做胃液分析，或者行手術(shù)探查才能確診。

第三次查房(入院第25日)

住院醫(yī)師胃管法胃液分析結(jié)果游離酸為0，總酸為4u，明顯低于正常。血中胃泌素含量73ng／L，屬正常范圍。血管活性肽含量未能測(cè)定。從上述可以排除胃泌素瘤，但能否診斷為胰源性霍亂?

主治醫(yī)師胰源性霍亂亦稱為血管活性肽瘤(VIP瘤)，是在胰腺或者胰外產(chǎn)生了分路血管活性肽的腫瘤，這種炎性物質(zhì)有抑制胃酸分泌，促進(jìn)腸液分泌的作用。本癥臨床罕見(jiàn)，多數(shù)在死亡后診斷為胰腺非β細(xì)胞瘤。多因器官衰竭未能于生前確診。本癥的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)是：①在未患消化道炎癥、消化不良、食物中毒等情況下，排出大量水樣便，呈霍亂樣腹瀉，排便時(shí)不伴有腹痛和里急后重，大便比較容易排出；②糞呈淡黃色、水樣，無(wú)異臭，無(wú)黏液、膿血，可含未消化食物和脂肪；③由于水樣腹瀉，病人有明顯的脫水癥狀，如口渴、多飲、乏力、尿少、睡眠差，甚至發(fā)生虛脫：④由于隨水樣便喪失大量的腸液，電解質(zhì)排出過(guò)多，引起不同程度的低血鉀；⑤胃酸低或缺乏者，胃部脹滿，食欲不振；⑥部分病人糖代謝紊亂、血糖偏高或糖耐量試驗(yàn)異常；⑦放射免疫測(cè)定血中血管活性肽含量升高，對(duì)診斷有較大價(jià)值；⑧胰腺或胰外血管活性肽瘤一般較小，早期不易發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的部位有胰腺、小腸、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)。血管活性肽瘤40％為惡性，20％為良性，余為增生。本例臨床特點(diǎn)基本符合本病，并可除外其他疾病，故診斷為WDHA綜合征是有根據(jù)的，遺憾的是不能確定血清血管活性肽含量，進(jìn)一步確診需行手術(shù)作病理檢查。本癥一旦確診，應(yīng)積極外科手術(shù)治療，癥狀可消失，其治療效果確實(shí)可靠。內(nèi)科治療主要是對(duì)癥處理，輸液、補(bǔ)鉀、糾正營(yíng)養(yǎng)不良等。周圍組織有粘連。切出部分腫物送病理學(xué)檢查，結(jié)果腫塊肉眼呈結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，切面呈灰白色，有出血和壞死組織。鏡下瘤細(xì)胞排列呈團(tuán)狀，胞質(zhì)豐富，核濃染、大小不等，有多核巨細(xì)胞，類似腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞瘤，異型核明顯，核分裂象多見(jiàn)，故診斷為交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癌。

臨床上診斷為血管活性肽瘤，此病很少見(jiàn)，病理無(wú)特異性，診斷靠檢驗(yàn)血管活性肽的含量。

推測(cè)本例交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癌可能具有分泌血管活性肽的功能，而無(wú)分泌兒茶酚胺的功能，故臨床上無(wú)高血壓等嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。

病人術(shù)后腹瀉有好轉(zhuǎn)，但終因惡性腫瘤消耗及本身衰竭惡病質(zhì)，半年后死亡。

專家評(píng)析

交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癌臨床上診斷為血管活性肽瘤，此病很少見(jiàn)，病理無(wú)特異性，診斷靠檢驗(yàn)血管活性肽的含量。

推測(cè)本例交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癌可能具有分泌血管活性肽的功能，而無(wú)分泌兒茶酚胺的功能，故臨床上無(wú)高血壓等嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。