抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（四）

許恒忠

臨床應(yīng)用新方法

序貫療法抗菌藥物的序貫療法是用抗菌藥治療感染性疾病的一種新療法，指對(duì)急性或中、重度感染而住院的病人，先胃腸外給予(一般為靜脈給藥)抗菌藥，待到臨床癥狀或體征有明顯改善后(一般為3～5天)，及時(shí)改為口服抗菌藥。一般是將同一種抗菌藥由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。也可以是高級(jí)的抗菌藥轉(zhuǎn)為低一級(jí)的抗菌藥或同一級(jí)抗菌藥不同藥物間的轉(zhuǎn)換，因此序貫療法又稱轉(zhuǎn)換療法、下行療法、階梯療法、順序療法、層流療法、后繼治療。

藥物轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：臨床上治療感染性疾病通常分3個(gè)階段。①第一階段：在治療最初2～3天，感染病原尚未明確，此時(shí)主要憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，并經(jīng)靜脈給藥，以使藥物迅速到達(dá)感染部位。②第二階段：在初始治療后4天左右，此時(shí)患者臨床癥狀有改善，致病菌與藥敏試驗(yàn)已明確，可選用針對(duì)性強(qiáng)的藥物繼續(xù)靜脈給藥：如已給的抗菌藥物治療使病情好轉(zhuǎn)，在允許的情況下，若能口服即開(kāi)始口服抗菌藥物。③第三階段：經(jīng)治療7天左右，病情已穩(wěn)定，可繼續(xù)口服抗菌藥物，尤適用于老年患者。對(duì)于兒童病人，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)是決定是否實(shí)施序貫治療的非常有價(jià)值的指標(biāo)。靜脈抗菌藥物治療48～72小時(shí)，90％患兒體溫下降，白細(xì)胞恢復(fù)正常，提示可實(shí)行序貫治療。

國(guó)外有學(xué)者提出序貫療法改為口服用藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)：①體溫正常至少達(dá)24小時(shí)：②與感染相關(guān)癥狀和體征已得到改善或控制；③不存在感染的合并癥或并發(fā)癥；④無(wú)細(xì)菌耐藥的高危因素：⑤外周血白細(xì)胞計(jì)類和分類已恢復(fù)正常，c反應(yīng)蛋白正常；⑥無(wú)胃腸道吸收障礙，包括嘔吐或腹瀉等；⑦對(duì)換用的抗生素?zé)o過(guò)敏等禁忌證。

后序藥物的選擇：不是所有藥物均可作為序貫療法用藥，只有時(shí)間依賴性抗菌藥物才能用于序貫治療。這些藥物還必須具有良好的生物利用度(>50％)，在感染部位能達(dá)到有效藥物濃度，并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性，不良反應(yīng)小，價(jià)格便宜，還要有很好的耐受性與依從性。常用的藥物有氟喹諾酮類：如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素類：如氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸；頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢益松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲口惡唑、多西環(huán)素等，其中以喹諾酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛。上述藥物中頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林／舒巴坦尚無(wú)同一種藥物的口服制劑，因此分別轉(zhuǎn)換為作用相近的抗菌藥物，如頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢呋辛酯：頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢泊肟酯；頭孢他啶轉(zhuǎn)換為阿莫西林／克拉維酸；頭孢曲松轉(zhuǎn)換為頭孢克肟：氨芐西林／舒巴坦轉(zhuǎn)換為阿莫西林／克拉維酸。

抗原蟲(chóng)藥物中的氯喹及甲硝唑(也可作為厭氧菌的治療)，生物利用度均＞90％，也均可作為序貫療法的選用藥物。

序貫療法的適應(yīng)證：主要適用于治療社區(qū)獲得性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、骨髓炎、盆腔炎、腹部和皮膚軟組織感染等病癥。

注意事項(xiàng)：①序貫療法不能用于所有的中、重度感染，要嚴(yán)格掌握序貫療法的適應(yīng)證；治療感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等不適合采用序貫療法；②患者有惡心、嘔吐、上腹部不適或腹瀉癥狀時(shí)，不宜采用，中性粒細(xì)胞減少的患者不宜采用；③正確選擇后序藥物，否則會(huì)導(dǎo)致序貫治療失敗：④所選藥物價(jià)格適中并具有良好的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特性。

序貫療法可縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，方便患者用藥，提高患者用藥依從性，預(yù)防長(zhǎng)期靜脈輸液引起的感染，減少靜脈注射所致的疼痛及其他危險(xiǎn)，是值得臨床推廣的一種治療方法。

降階梯療法在感染性疾病的治療過(guò)程中研究發(fā)現(xiàn)，如果起始治療不當(dāng)，再換用對(duì)致病菌敏感的抗生素，并不能提高生存率。這些研究證明，在經(jīng)驗(yàn)性治療的開(kāi)始即選用覆蓋面廣的廣譜抗生素，具有極重要的意義。一旦明確了致病菌且有了藥敏結(jié)果，即可有針對(duì)性地?fù)Q用窄譜抗生素，即降階梯療法。

降階梯療法主要用于以下幾種情況：①ICU中疑是耐藥菌感染者；②具有死亡危險(xiǎn)者，如老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭及有休克表現(xiàn)者。所用藥物應(yīng)具備：①對(duì)病原體有高度活性：②在感染部位可達(dá)有效治療濃度；③對(duì)細(xì)胞微生物有作用。能夠作為降階梯治療的代表藥物為碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南／西司他丁(泰能)。泰能具有抗菌作用很強(qiáng)和抗菌譜非常廣的優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶有較好的穩(wěn)定性，但很容易引起菌群失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)二重感染和容易促使銅綠假單胞菌耐藥。同類藥物還有美洛培南(倍能、美平)，帕尼培南與倍他米隆的復(fù)合制劑。