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    手足口病診療指南(2008年版)

    2009-06-08 03:35
    中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2009年9期
    關(guān)鍵詞:腸道病毒皰疹口病

    據(jù)衛(wèi)生部報(bào)道,2009年3月全國(guó)通過(guò)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的手足口病病例是54713例,死亡31例。從今年年初到4月7日,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)顯示,全國(guó)累計(jì)報(bào)告手足口病例115618例,其中重癥773例,死亡50例。

    在死亡病例中,山東菏澤13人,河南商邱11人,河南開(kāi)封5人。報(bào)告病例比較多的省份是河南、山東、江蘇、廣西、安徽、廣東、河北、湖北、湖南和浙江,這10個(gè)省報(bào)告的病例數(shù)占總病例數(shù)的80%,報(bào)告的病例以嬰幼兒為主,<5歲占到了94.8%,<3歲占到了77.6%。

    衛(wèi)生部有關(guān)人士表示,目前手足口病防治的形勢(shì)和特點(diǎn)沒(méi)有發(fā)生大的變化,還是主要流行在農(nóng)村地區(qū)。而且今年疫情的發(fā)病比往年有所提前,病例空間主要出現(xiàn)在兩個(gè)區(qū)域,一個(gè)是山東、河南、安徽、江蘇交界的區(qū)域,另外是廣西、廣東、云南的局部地區(qū),這兩個(gè)地區(qū)呈現(xiàn)了一個(gè)高發(fā)的態(tài)勢(shì)。今年我國(guó)內(nèi)地的手足口病的發(fā)病還處于一個(gè)上升的階段,今后一段時(shí)間報(bào)告病例數(shù)還會(huì)增加,在5~7月份有可能達(dá)到一個(gè)高峰。

    為了更好地做好手足口病的防治工作,使廣大基層醫(yī)生能全面規(guī)范地掌握手足口病的診療常識(shí),本刊將衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南》(2008年版)奉獻(xiàn)給讀者,希望學(xué)習(xí)之后會(huì)有所裨益。

    手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型(coxAl6),腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)]引起的急性傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,尤以<3歲年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹,少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源,主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。

    臨床表現(xiàn)

    普通病例表現(xiàn)急性起病,發(fā)熱,口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹,手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹,皰疹周?chē)捎醒仔约t暈,皰內(nèi)液體較少??砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。

    重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是<3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,病情兇險(xiǎn),可致死亡或留有后遺癥。

    神經(jīng)系統(tǒng):精神差、嗜睡、易驚:頭痛、嘔吐;肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無(wú)力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失;危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。

    呼吸系統(tǒng):呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變,口唇紫紺,口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰);肺部可聞及濕噦音或痰嗚音。

    循環(huán)系統(tǒng):面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼,指(趾)發(fā)紺;出冷汗;心率增快或減慢,脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    血常規(guī)普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

    血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-tdB升高,重癥病例可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

    腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常:外觀清亮。壓力增高,白細(xì)胞增多,蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常。

    病原學(xué)檢查腸道病毒(coxA16、EV71等)特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本,并盡快送檢。

    血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxAl6或其他腸道病毒中和抗體有>4倍的升高。

    物理學(xué)檢查

    胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多,網(wǎng)格狀、斑片狀陰影,重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象,部分病例以單側(cè)為著。

    磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變,以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

    腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波,少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

    超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)下降,左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱,二尖瓣或者三尖瓣反流。

    心電圖無(wú)特異性改變??梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩,Q-T間期延長(zhǎng),ST-T改變。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)

    臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病,常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見(jiàn)。

    普通病例:發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可無(wú)發(fā)熱。

    重癥病例:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高,腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部x線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。

    極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

    若無(wú)皮疹,臨床不宜診斷為手足口病。

    確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

    ●腸道病毒(coxA16、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

    ●分離出腸道病毒,并鑒定為EV71、CoxAl6或其他可引起手足口病的腸道病毒。

    ●急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有>4倍的升高。

    鑒別診斷

    普通病例需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別,如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大等可資鑒別,以皮疹形態(tài)及部位最為重要。

    重癥病例與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別:①其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似,皮疹不典型者,應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒,尤其是EV71的病毒學(xué)檢查,結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。②以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。

    與重癥肺炎鑒別;重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕,病情變化迅速,早期呼吸淺促,晚期呼吸困難,可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰,胸片為肺水腫表現(xiàn)。

    循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。

    重癥病例早期識(shí)別

    具有以下臨床特征,尤其<3歲的患者,有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例,應(yīng)密切觀察病情變化,進(jìn)行必要的輔助檢查,有針對(duì)性地做好救治工作。

    ●持續(xù)高熱不退。

    ●精神差、嘔吐、肢體肌陣攣,肢體無(wú)力、抽搐。

    ●呼吸、心率增快。

    ●出冷汗、末梢循環(huán)不良。

    ●高血壓或低血壓。

    ●外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

    ●高血糖。

    處置流程

    門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史,著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò):體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

    臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。

    普通病例可門(mén)診治療,并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。

    <3歲患兒,持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐,病程≤5天應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化,尤其是心、肺、腦等重要臟器功能,根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。

    留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件,應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。

    具備以下情況之一者應(yīng)住院治療:①嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。②肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。③呼吸淺促,困難。④面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢(與發(fā)熱程度不相稱),末梢循環(huán)不良。

    具備上述第③、④條之一者應(yīng)收入ICU救治。治療

    普通病例①一般治療:注意隔離,避免交叉感染。適當(dāng)休息,清淡飲食,做好口腔和皮膚護(hù)理。②對(duì)癥治療:發(fā)熱等癥狀采用中西藥物結(jié)合治療。

    重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累治療:①控制顱內(nèi)高壓:限制入量,給予甘露醇0.5~1.0g/(kg·次),每4~8小時(shí)1次,20~30分鐘靜脈注射,根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。②靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2~5天給予。③酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,參考劑量:甲基潑尼松龍1~2 mg/(kg·日):氫化可的松3~5mg/(kg·日);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·日),病情穩(wěn)定后,盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn),可考慮加大劑量,如在2~3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10~20 mg/(kg·日)(單次最大劑量41 g)或地塞米松0.5~1.0 mg/(kg·日)。④其他對(duì)癥治療:降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。⑤嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)護(hù)。

    呼吸、循環(huán)衰竭治療:①保持呼吸道通暢,吸氧。②確保2條靜脈通道通暢,監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。③呼吸功能障礙時(shí),及時(shí)氣管插管,使用正壓機(jī)械通氣,建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度80%~100%,PIP 20~30 cm H20,PEEP 4~8 cmH20,f20~40次/分,潮氣量6~8ml/kg。根據(jù)血?dú)?、x線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。④在維持血壓穩(wěn)定的情況下,限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量)。⑤頭肩抬高15°~30°,保持中立位:留置胃管、導(dǎo)尿管。⑥藥物應(yīng)用:根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物;酌情應(yīng)用利尿藥物治療。⑦保護(hù)重要臟器功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⑨監(jiān)測(cè)血糖變化,嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。⑨抑制胃酸分泌:可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。⑩有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。

    恢復(fù)期治療:①避免繼發(fā)呼吸道等感染。②促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。③功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。

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