醫(yī)改新政解讀：基層醫(yī)療成為改革主旋律

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編者按自《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改意見(jiàn)”)和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011)年》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改方案”)兩份文件4月6～7日相繼公布后，《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》雜志社每天都會(huì)接到大量新醫(yī)改相關(guān)事宜的咨詢電話，其中多數(shù)問(wèn)題源自對(duì)政策條款、新生名詞的不理解。為了回饋本刊讀者多年來(lái)的厚愛(ài)，本社將讀者來(lái)電問(wèn)題歸納集中，特邀請(qǐng)新醫(yī)改權(quán)威專(zhuān)家進(jìn)行詳解，現(xiàn)將解析內(nèi)容整理如下，希望能幫助您加深對(duì)政策的理解。

經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，自2006年6月開(kāi)始，16家部委共同醞釀的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，歷經(jīng)2年多時(shí)間，終于和公眾見(jiàn)面。方案確定了醫(yī)改的總目標(biāo)，從現(xiàn)在到2020年，用10年的時(shí)間為群眾建立健全安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

對(duì)2009～2011年這3年的工作，近期重點(diǎn)實(shí)施方案明確要求進(jìn)行5項(xiàng)重點(diǎn)改革，即：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)：初步建立國(guó)家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化：推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，參照2009年初公示的醫(yī)改意見(jiàn)稿，本次公布的新醫(yī)改意見(jiàn)共有226處修改，重大修改不少于50處。而無(wú)論是新醫(yī)改意見(jiàn)還是新醫(yī)改方案，涉及最多的字眼為“基層醫(yī)療”。

為使基層醫(yī)務(wù)人員更加深入地理解新醫(yī)改，本文圍繞新醫(yī)改中涉及基層醫(yī)療的重大政策，進(jìn)行載錄和解析，其中涉及基本藥物制度、醫(yī)務(wù)人員工資待遇、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等八個(gè)方面問(wèn)題。

[摘要]醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量計(jì)入績(jī)效考核制度

改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

[解讀]績(jī)效考核不等于業(yè)績(jī)考桉

在采訪中多數(shù)專(zhuān)家表示，目前基層醫(yī)務(wù)人員工資水平，福利待遇普遍偏低，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資考核多以業(yè)績(jī)多少為標(biāo)準(zhǔn)，即多收多得，少收少得，完不成任務(wù)則要倒扣工資。這不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，而且會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的出現(xiàn)。

湖南省新化縣社區(qū)醫(yī)生張立山說(shuō)，因?yàn)榧尕?fù)著“國(guó)家機(jī)器”的職責(zé)，醫(yī)生被無(wú)形地賦予“奉獻(xiàn)”兩個(gè)字，但我們也需要養(yǎng)家糊口。在基本工資無(wú)法保障生活開(kāi)支的時(shí)候，診療中難免會(huì)打患者的主意，多開(kāi)一點(diǎn)藥、多作一點(diǎn)檢查，收入便增多一點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員的道德底線也就慢慢被腐蝕了。

北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉說(shuō)，醫(yī)生的工資一般包括崗位工資和績(jī)效工資兩部分，但績(jī)效工資絕不能單以業(yè)績(jī)來(lái)衡量。這不但不能合理調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，反而會(huì)毀掉一批優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源，因?yàn)闃I(yè)績(jī)考核趨利性太強(qiáng)。

“新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量列為績(jī)效考核的主要標(biāo)準(zhǔn)，將從本質(zhì)上改變醫(yī)生的工作理念?！蓖跎颊f(shuō)，這種績(jī)效考核體系不再以醫(yī)生創(chuàng)收多少來(lái)計(jì)算績(jī)效工資，而是將醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)與人民群眾的利益聯(lián)系在一起，將為患者服務(wù)的滿意度列入考核的重點(diǎn)。

在采訪中記者發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)生為如何考核醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量困惑不已，標(biāo)準(zhǔn)有哪些，是不是只看患者的打分?很多患者對(duì)醫(yī)學(xué)一無(wú)所知，有些醫(yī)學(xué)常識(shí)根本解釋不清，甚至有些患者純粹是找醫(yī)生的茬兒。

對(duì)此，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立提示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要盡快建立健全“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制”。患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員雖有評(píng)價(jià)的權(quán)利，但絕不能單靠患者評(píng)價(jià)來(lái)斷定醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的考評(píng)，是在多勞多得的基礎(chǔ)上，以優(yōu)勞優(yōu)得為原則，綜合考評(píng)醫(yī)務(wù)人員的工作情況，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的積極性，而不是創(chuàng)收的積極性。

[摘要]建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度

所有零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)配備和銷(xiāo)售國(guó)家基本藥物，不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。

[解讀]基本藥物成一線用藥

2009年初公示的醫(yī)改意見(jiàn)稿中，要求城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等應(yīng)“全部使用基本藥物”，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選并確定使用比例。

衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長(zhǎng)鄭宏日前在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，新醫(yī)改方案在“全部使用”中間加了“配各”一詞，意味著基本藥物的配送到位，但基層醫(yī)療可以使用基本藥物，也可以使用非基本藥物。而要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部配備并使用基本藥物，本質(zhì)上是為了敦促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用最經(jīng)濟(jì)適用的藥品解決老百姓的基層醫(yī)療服務(wù)需求，減少老百姓在用藥上的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)此，多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員表示，基本藥物目錄內(nèi)的藥品并不能滿足百姓的用藥需求。成都市武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心李峰說(shuō)，“盡管?chē)?guó)家制定的基本藥物目錄包含的藥物品種可能很多，我們平時(shí)也大多使用基本藥物目錄上的藥品，但還是很難完全滿足老百姓的需求?！?/p>

持此觀點(diǎn)的還有北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國(guó)恩，他表示，基本藥物目錄是基于目前最典型人群的疾病以及與其相對(duì)應(yīng)的一些治療的藥品和方法制訂出來(lái)的，而具體到每個(gè)村、縣，其人群特點(diǎn)可能略有不同?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)如果完全根據(jù)基本藥物目錄使用藥品，那么，老百姓很可能因藥品選擇面過(guò)小，而放棄到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

劉國(guó)恩建議，要關(guān)注基本藥物目錄制訂后，如何最大限度地應(yīng)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在執(zhí)行的過(guò)程中可能還需要不斷改進(jìn)。比如，基本藥物目錄只能解決80％的常見(jiàn)病，如果有人不幸患上另外“20％的疾病”，不就不能享受基本醫(yī)療服務(wù)了么?因此，應(yīng)盡量鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把基本藥物作為一線藥物，而不是惟一的用藥。

[摘要]各地政府可向社會(huì)力量舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)

對(duì)于社會(huì)力量舉辦的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，各地政府都可采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式核定政府補(bǔ)助。

[解讀]鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)社區(qū)

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)，所謂“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)，如公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)等，全額或部分埋單。具體實(shí)施是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。

據(jù)悉，目前遼寧省鐵嶺市、山東省濰坊市、黑龍江省雞西市等地已經(jīng)開(kāi)展對(duì)“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的有益探索。

山東省濰坊市普祥醫(yī)院是一家民營(yíng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2009年，該機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)衛(wèi)生局向其購(gòu)買(mǎi)了5萬(wàn)居民的

甲肝疫苗注射服務(wù)，注射費(fèi)為每人次6元。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人李潤(rùn)華告訴記者，“政府能將預(yù)防接種的工作交給我們民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分表明對(duì)我們的信任。我們也將通過(guò)這來(lái)之不易的機(jī)會(huì)，為居民提供最好的服務(wù)，以提高該機(jī)構(gòu)在群眾中的品牌度、誠(chéng)信度?！?/p>

醫(yī)改意見(jiàn)稿中，首次放寬了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制度，將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式列入政府公共服務(wù)的采購(gòu)范疇。劉遠(yuǎn)立對(duì)此的評(píng)價(jià)是，新醫(yī)改中允許政府向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)，確立了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)地位。這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)中，引入市場(chǎng)機(jī)制的重要表現(xiàn)。通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制的引入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)將更加激烈，但這同時(shí)也將大大促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

劉國(guó)恩教授指出，各級(jí)政府在購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)時(shí)，勢(shì)必要建立嚴(yán)格的績(jī)效考評(píng)體系，這意味著對(duì)從業(yè)者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，因?yàn)橐坏┓砰_(kāi)，將意味著遵循優(yōu)勝劣汰的運(yùn)行機(jī)制。各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保政府購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)能夠落實(shí)到位，否則會(huì)“搬起石頭砸自己的腳”，將自己份內(nèi)的工作拱手讓給他人。

[摘要]提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平

鼓勵(lì)地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。

[解讀]醫(yī)保機(jī)構(gòu)成第三方談判員

顧昕在解釋醫(yī)改中關(guān)于“建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革”時(shí)說(shuō)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為參保者利益的代表方跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，談判的結(jié)果就是付費(fèi)方式，既要保證花錢(qián)少，又要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理的醫(yī)療服務(wù)。

“醫(yī)保團(tuán)購(gòu)實(shí)際上就是市場(chǎng)化的表現(xiàn)，醫(yī)保拿錢(qián)集體購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)和用藥服務(wù)，這些談判機(jī)制以及付費(fèi)機(jī)制都是市場(chǎng)化的體現(xiàn)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)并不是跟市場(chǎng)化對(duì)立的行政化，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)，這主要體現(xiàn)出市場(chǎng)談判的機(jī)制。”顧昕同時(shí)認(rèn)為，這種市場(chǎng)談判的機(jī)制可以由國(guó)家來(lái)組織，國(guó)家可以在市場(chǎng)的運(yùn)作中扮演保險(xiǎn)者、監(jiān)管者的角色，也可以扮演市場(chǎng)談判組織者的角色。

中國(guó)社科院工經(jīng)所研究員余暉表示，對(duì)于醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取開(kāi)放式或競(jìng)爭(zhēng)性定點(diǎn)首診制，普通門(mén)診采取按人頭付費(fèi)制，急診、住院和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)采取以單病種付費(fèi)為主的多元化付費(fèi)方式等。付費(fèi)機(jī)制的完善一般都須經(jīng)過(guò)兩三年乃至更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判還會(huì)出現(xiàn)艱苦而耗時(shí)的討價(jià)還價(jià)現(xiàn)象。

通過(guò)公立醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，完全可以實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生保健的人人覆蓋，也可以推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的能力建設(shè)。以按人頭付費(fèi)制為核心建立普通門(mén)診的守門(mén)人制度，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)便自動(dòng)喪失了通過(guò)增加服務(wù)提供和藥品出售而更多牟利的可能性，醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的現(xiàn)象可以得到遏制。

余暉強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有可能通過(guò)維護(hù)社區(qū)民眾的健康而增加收入，預(yù)防為主的方針可以得到落實(shí)，醫(yī)療資源會(huì)自動(dòng)向社區(qū)下沉。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益得到了保障，醫(yī)患關(guān)系也將自然得到改善。這樣的機(jī)制亦能促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，從而促進(jìn)服務(wù)水平和質(zhì)量的提高。

[摘要]研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院資源過(guò)剩地區(qū)，要進(jìn)行醫(yī)療資源重組，充實(shí)和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有資質(zhì)的人員開(kāi)辦診所或個(gè)體行醫(yī)。

[解讀]建立醫(yī)療資源流動(dòng)機(jī)制

王杉說(shuō)，日前優(yōu)質(zhì)資源多集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又存在嚴(yán)重資源不足的情況，政府鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，將會(huì)為醫(yī)療資源合理化布局起到促進(jìn)作用。

余曄強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)其實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理市場(chǎng)化的一個(gè)體現(xiàn)，只有在市場(chǎng)化的用人機(jī)制中，醫(yī)療服務(wù)的真正價(jià)值才得以體現(xiàn)。

早在《方案》出臺(tái)之前，云南、廣東等省就已開(kāi)始試水“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。最近，北京市政府又對(duì)于醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行了更明確、更細(xì)致的規(guī)范。

云南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)陳覺(jué)民表示，讓符合條件的醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置與共享，盤(pán)活現(xiàn)有人才資源、促進(jìn)人才合理化流動(dòng)。

很多專(zhuān)家反映，“看病難”實(shí)際上是醫(yī)療資源分配不均造成的，目前到三級(jí)醫(yī)院就診的患者有80％左右應(yīng)該歸屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但由于基層醫(yī)院的診療水平有限，患者即便排隊(duì)也會(huì)選擇去大醫(yī)院就醫(yī)。

新醫(yī)改出臺(tái)后，大醫(yī)院專(zhuān)家資源可以通過(guò)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”流入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。陳覺(jué)民認(rèn)為，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)各種優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才加盟到基層，以此來(lái)填補(bǔ)現(xiàn)有人才的不足。

當(dāng)然，也有人提出疑問(wèn)：醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”合法化后，如何規(guī)范院外行醫(yī)的職責(zé)?對(duì)此，眾位專(zhuān)家均表示，政策出臺(tái)后，必須做好配套政策的落實(shí)。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為，首先需要明確的是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不等于完全放開(kāi)，一旦登記了執(zhí)業(yè)行醫(yī)地點(diǎn)，就具有和本院一樣的執(zhí)業(yè)義務(wù)；其次，管理部門(mén)一定要做好審核工作，設(shè)置醫(yī)生單獨(dú)執(zhí)業(yè)的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：此外，雙方應(yīng)簽訂協(xié)議，明確規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生在本院的義務(wù)、出診時(shí)間等；再就是政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的評(píng)估與監(jiān)管，委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平進(jìn)行評(píng)估。

[摘要]藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍

推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，

[解讀]“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變

藥事服務(wù)費(fèi)通俗上理解就是“處方費(fèi)”，即主要用于補(bǔ)償醫(yī)生向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本。

“設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)將推動(dòng)‘以藥養(yǎng)醫(yī)向‘以技養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變，這是所有醫(yī)務(wù)人員的期盼。醫(yī)生的價(jià)值在于知識(shí)和技術(shù)，而不是推銷(xiāo)藥品?！泵禾靠傖t(yī)院院長(zhǎng)王明曉說(shuō)，目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不能真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員鉆研技術(shù)的積極性。他還指出，在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、政府投入又不到位的情況下，作為一種過(guò)渡補(bǔ)償措施，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)是必要的。

余暉說(shuō)，對(duì)于看病就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，雖然增加了幾元錢(qián)的藥事服務(wù)費(fèi)支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開(kāi)藥、開(kāi)高價(jià)藥帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

在《方案》中還明確了一點(diǎn)：藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

“目前，大概有2／5是通過(guò)藥品加成來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院政策性虧損的，取消

加成后一定要有一種機(jī)制把公立醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)上，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)并將其納入醫(yī)保就是方式之一。但是，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步明確藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！蓖跎颊f(shuō)。

王杉的擔(dān)心是普遍存在的。一張5元感冒藥的處方和另一張500元貴重藥的處方，分別收多少藥事服務(wù)費(fèi)才算合理?醫(yī)生開(kāi)處方，誰(shuí)的技術(shù)含量更高?對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)，目前專(zhuān)家的觀點(diǎn)并不一致。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)吳明認(rèn)為，以藥事服務(wù)費(fèi)作為遏制“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“藥價(jià)高”的手段，理論上確實(shí)達(dá)到了“醫(yī)藥分家”的效果，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)范圍更是減輕了患者的負(fù)擔(dān)。但是，最重要的問(wèn)題是，如何減少百姓在藥品上的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！八幨路?wù)費(fèi)肯定了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，但要真正達(dá)到效果，還要從制度上切斷醫(yī)生和醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條，防止醫(yī)藥費(fèi)用降不下來(lái)，又增加了藥事服務(wù)費(fèi)用，最終造成兩頭翹的局面?！?/p>

[摘要]公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索管辦分開(kāi)

從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開(kāi)，管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，衛(wèi)生行政部門(mén)主要承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，其他有關(guān)部門(mén)按照各自職能進(jìn)行管理和提供服務(wù)，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。

[解讀]落實(shí)公立醫(yī)院法人化地位

有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為，如何改革公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制是新醫(yī)改進(jìn)程中最棘手、涉及利益調(diào)整最多的關(guān)鍵部分。早在“十七大”報(bào)告中就已提出“管辦分開(kāi)”的改革思路，如今明確出現(xiàn)在新醫(yī)改意見(jiàn)的文本中。

顧昕認(rèn)為，我國(guó)公立醫(yī)院混亂的核心問(wèn)題就在于管辦不分?，F(xiàn)在的公立醫(yī)院是生行政部門(mén)的直屬單位，并非獨(dú)立法人。這使得公立醫(yī)院在制定發(fā)展策略方面常常難做決策，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)，衛(wèi)生行政部門(mén)作為斷定方，很難逃脫包庇嫌疑。而管辦分開(kāi)能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向法人化，進(jìn)一步強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管權(quán)。

但對(duì)于管辦分開(kāi)是否是公立醫(yī)院改革優(yōu)選路徑，專(zhuān)家觀點(diǎn)不一。劉遠(yuǎn)立持觀望態(tài)度，他認(rèn)為管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“上水平、出效率”的一種手段。“我們不必過(guò)多的拘泥于手段和形式，更重要的是強(qiáng)調(diào)結(jié)果?！?/p>

無(wú)論如何，從管辦合一到管辦分開(kāi)，這_已經(jīng)是公立醫(yī)院管理體制改革的普遍趨勢(shì)。曾經(jīng)有一個(gè)形象的說(shuō)法：“政府(衛(wèi)生行政部門(mén))不能既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員?！币簿褪钦f(shuō)，作為裁判員角色出現(xiàn)的政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)在規(guī)劃、準(zhǔn)入、規(guī)范和監(jiān)管等方面起到職能管理作用，且這種作用應(yīng)當(dāng)是中立的。

顧昕認(rèn)為，只有當(dāng)衛(wèi)生行政部門(mén)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)，公立醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)真正的法人化，那么它們要如何發(fā)展，要不要壯大，完全是其戰(zhàn)略管理的重要內(nèi)容，將由理事會(huì)自主決策。其中，要不要引入社會(huì)資本，引入多少，從什么渠道引入，引入之后派什么用場(chǎng)，這些將都由公立醫(yī)院理事會(huì)進(jìn)行戰(zhàn)略決策。當(dāng)然，由于公立醫(yī)院理事會(huì)中有政府部門(mén)派出的理事，相關(guān)政府部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的決策可以施加舉足輕重的影響。

[摘要]城鄉(xiāng)統(tǒng)一提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，使全體城鄉(xiāng)居民都能享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最大限度地預(yù)防疾病。從2009年開(kāi)始，逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元。中央財(cái)政通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)困難地區(qū)給予補(bǔ)助。

[解讀]均等化標(biāo)準(zhǔn)是新挑戰(zhàn)

“均等化”意味著每個(gè)人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享受均等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

衛(wèi)生部政策法規(guī)司長(zhǎng)劉新明在接受央視媒體采訪時(shí)指出，新醫(yī)改將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化寫(xiě)入改革目標(biāo)的意義在于，通過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度安排，使居民盡可能不得病、少得病、不得大病，比如改變居民不衛(wèi)生、不健康的行為方式和生活習(xí)慣。新醫(yī)改指明，政府要做的事情就是要通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化措施，用預(yù)防的辦法，用健康教育的辦法，用早期診斷、早期治療的辦法，來(lái)減少和控制各種健康危險(xiǎn)因素。

《方案》已經(jīng)明確從四個(gè)方面著手逐步實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)：基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目化；增加國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；統(tǒng)籌提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)：建立城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，提高公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授李玲表示，基層醫(yī)療肩負(fù)著公共衛(wèi)生服務(wù)的核心使命，新醫(yī)改中對(duì)均等化提出的各項(xiàng)新目標(biāo)，對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，都是新的挑戰(zhàn)，這意味著對(duì)其工作職責(zé)提出更高的要求。

《方案》中提出，加大城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)人員的培養(yǎng)培訓(xùn)，服務(wù)性收入上繳財(cái)政專(zhuān)戶或納入預(yù)算管理。

“這意味著今后將有更多專(zhuān)項(xiàng)資金用于加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)，以及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)。社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)著周邊地區(qū)居民的健康、預(yù)防等工作，需要不斷更新這些方面的知識(shí)，培訓(xùn)機(jī)會(huì)對(duì)我們來(lái)說(shuō)無(wú)比珍貴。同時(shí)，新醫(yī)改指出城鄉(xiāng)基層防保人員同等的待遇，無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步調(diào)動(dòng)便宜地區(qū)基層防保人員的工作積極性?！睂幉ㄊ斜眮鰠^(qū)白峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心李白玲道。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院黨委書(shū)記李立明則表示，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化將極大促進(jìn)我國(guó)慢性疾病、傳染性疾病的防控，相信醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的這一舉措，必將推動(dòng)我國(guó)全民健康的穩(wěn)步發(fā)展。

新醫(yī)改三部曲

●2008年9月10日

溫家寶總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)了《征求意見(jiàn)稿》，10月14日公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。

●02009年1月21日

國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次審議并原則通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《實(shí)施方案》

●2009年4月6日

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布

醫(yī)改原則已定目標(biāo)實(shí)施分步走等

4月6日，人們翹首以盼的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)正式出臺(tái)。這份總長(zhǎng)13000余字的《意見(jiàn)》涉及確定設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益等多項(xiàng)原則，而“逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”既是醫(yī)改的目標(biāo)，也是事關(guān)13億人健康的重大民生工程。

《意見(jiàn)》提出“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)?？v覽整個(gè)《意見(jiàn)》，醫(yī)改思路非常清晰，無(wú)論是加大政府投入、全民醫(yī)保，還是實(shí)現(xiàn)基本藥物制度等，處處

體現(xiàn)了政府解決“看病難看病貴”問(wèn)題的決心。

而在《意見(jiàn)》正式出臺(tái)前，政府部門(mén)還曾廣泛征求過(guò)社會(huì)各界包括普通民眾的意見(jiàn)，這在中國(guó)是前所未有的。隨著民主大門(mén)的打開(kāi)，真正的民聲民意得以傳遞，并在今天的德見(jiàn)》中得到體現(xiàn)。

《意見(jiàn)》在全民盼望中出臺(tái)，使得它背負(fù)了過(guò)于沉重的期待，每個(gè)人可能都會(huì)從自身或所代表群體的角度去考量《意見(jiàn)》所能帶來(lái)的變化、實(shí)惠與好處。但我們千萬(wàn)不要忽視這樣一個(gè)前提，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不可能期望一個(gè)“意見(jiàn)”就能解決所有的問(wèn)題，我們所看到的《意見(jiàn)》僅是一個(gè)原則性的大綱，不僅需要配套的實(shí)施方案，而具體的實(shí)施細(xì)則、操作方案、實(shí)施路徑需要在執(zhí)行的過(guò)程中一點(diǎn)點(diǎn)完善。這就是為什么我們的目標(biāo)要分為“近期”和“遠(yuǎn)期”，以及衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出“醫(yī)改目標(biāo)要分三步走”的原因所在。

如藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，其實(shí)許多國(guó)家早已采用，但我國(guó)并沒(méi)有設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的具體原則，究竟該如何設(shè)立?其依據(jù)是什么?在觸及各方利益時(shí)怎樣權(quán)衡?這些問(wèn)題都需要在實(shí)施過(guò)程中一一解決。又如醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題，這意味著將對(duì)我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)師制度產(chǎn)生重大變革，隨之而來(lái)的是注冊(cè)醫(yī)師如何監(jiān)管的問(wèn)題。

還需要明確，我國(guó)人口多，人均收入水平低，城鄉(xiāng)、區(qū)域差距大，長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情，這就決定了我國(guó)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，既要堅(jiān)定決心、抓緊推進(jìn)，又要認(rèn)真面對(duì)《意見(jiàn)》的實(shí)施監(jiān)管，精心組織、穩(wěn)步實(shí)施，確保改革順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

《議論風(fēng)生版》約稿

為改善基層醫(yī)師隊(duì)伍執(zhí)業(yè)環(huán)境、促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》雜志《議論風(fēng)生版》歡迎廣大讀者賜稿，針砭醫(yī)療行業(yè)時(shí)弊。

稿件要求以基層醫(yī)療行業(yè)時(shí)評(píng)為主，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)師職業(yè)道德建設(shè)及當(dāng)前行業(yè)熱點(diǎn)問(wèn)題等進(jìn)行評(píng)論。所有稿件要求獨(dú)家，一稿多投的稿件本雜志社將不予支付稿費(fèi)。

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醫(yī)生待遇與事業(yè)單位接軌的思考

中國(guó)社科院政策研究中心唐鈞

4月7日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》中明確提出，“基層醫(yī)務(wù)人員的工資水平，要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接”。

這對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)鼓舞人心的好消息，但深入理解此句，該如何解釋“平均水平”和“銜接”兩個(gè)詞匯。

筆者認(rèn)為“銜接”一詞可以從兩個(gè)層面上理解。首先，銜接不能等同于看齊，即基層醫(yī)療人員的工資水平可能要略低于當(dāng)?shù)毓珓?wù)員工資；其次，公務(wù)員的工資按照級(jí)別分檔，銜接意味著基層醫(yī)療人員的工資也可能像公務(wù)員一樣，分級(jí)分檔。

日前，在同一地區(qū)工作的公務(wù)員，按照分級(jí)分檔的原則工資水平有一定的差異，但基層醫(yī)務(wù)人員的職稱(chēng)差異很小，學(xué)歷水平平均在中專(zhuān)以上，只有個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)才能達(dá)到本科生、研究生。如果基層醫(yī)療人員的收入?yún)⒄铡爱?dāng)?shù)毓珓?wù)員平均水平”來(lái)銜接，級(jí)別分檔不會(huì)很明顯，那么同一地區(qū)基層醫(yī)療人員工資水平就不會(huì)相差太多。

如果各地開(kāi)始探索基層醫(yī)療人員工資與事業(yè)單位銜接，就要先解決分檔分級(jí)問(wèn)題，只有這個(gè)問(wèn)題解決后，銜接工作才能順利開(kāi)展，同一地區(qū)之間基層醫(yī)務(wù)人員的工作水平才能相差不多，或者略低于當(dāng)?shù)毓珓?wù)員平均水平。

實(shí)際上，醫(yī)務(wù)工作者在社會(huì)上起到的作用和現(xiàn)在的公務(wù)員所起的作用都是非常重要的。公務(wù)員負(fù)責(zé)公共事務(wù)的管理和服務(wù)，而醫(yī)生提供的是非常專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)務(wù)人員的工資高于社會(huì)平均水平是非常合理的。