博客堂

編者按：最近，北京通州區(qū)白廟村的一個普通農(nóng)家小院吸引了很多人的關(guān)注，在那里，一群尿毒癥患者由于付不起正規(guī)醫(yī)院高昂的透析費而自助透析。有人已經(jīng)通過這樣維持了三四年的生命，而衛(wèi)生局一紙禁令的突然到來，讓生與死的抉擇無可回避。取締容易，可叫停之后怎么辦呢?

透視生死抉擇

關(guān)鍵詞：自助透析禁令醫(yī)保制度

一群腎衰末期患者，因為無力支付昂貴的血液透析醫(yī)療費，不得不在北京合伙購買二手機器進行自我救助和治療。由于此類非正規(guī)的操作和營業(yè)很容易導(dǎo)致其他疾病的感染，也有違現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)管理制度，所以通州區(qū)衛(wèi)生局在2009年3月底對這種自助透析發(fā)出了禁令。這意味著有關(guān)患者將不得不在到醫(yī)院高價透析與放棄有效治療之間進行艱難的取舍，實際上無異于生與死的抉擇。該決定既然在客觀上導(dǎo)致了醫(yī)院受惠、病人受難的結(jié)果，也就難免引發(fā)許多不平之聲。

自助透析被叫停的事件，究其本質(zhì)，可以理解為把病亡的概然性風(fēng)險轉(zhuǎn)換成了迫在眉睫的現(xiàn)實危險。本來，腎衰末期患者因為排毒功能障礙而面臨死亡率很高的風(fēng)險。為了防止這類風(fēng)險(目標風(fēng)險)，醫(yī)院采取了血液透析等應(yīng)對措施，但同時也誘發(fā)了新的風(fēng)險(對抗風(fēng)險)——例如因治療費用過高而導(dǎo)致家庭破產(chǎn)。為了防止相關(guān)的新風(fēng)險(二級目標風(fēng)險)，患者采取了互助自救的權(quán)宜之計，結(jié)果卻增大了在處理過程中感染其他疾病的風(fēng)險(二級對抗風(fēng)險)，如此種種，不一而足。在這里，“兩害相權(quán)取其輕”的風(fēng)險權(quán)衡替換(tradeoff)具有決定性意義。

然而上述“風(fēng)險vs風(fēng)險”的螺旋形循環(huán)，現(xiàn)在，在北京，已經(jīng)被衛(wèi)生局的一道決定給打斷了。在解散血液透析合作社之后，患者不再面對違規(guī)操作導(dǎo)致感染的風(fēng)險，但卻不得不面對要么家破、要么人亡的危險。只因為一紙行政通知，風(fēng)險就被轉(zhuǎn)化成了危險。這種轉(zhuǎn)化之所以發(fā)生，暴露了制度設(shè)計上的兩大問題。第一個問題起源于現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。由于中國的醫(yī)療保險制度還不完備、不普及，透析費用無法報銷，經(jīng)濟負擔(dān)能力有限的患者只好尋求互助自救的渠道。發(fā)起人王新陽在享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之后退伙的事實已經(jīng)充分證明，覆蓋全民的醫(yī)保制度足分散風(fēng)險的重要方式，可以在很大程度上防止風(fēng)險變危險的結(jié)局。

另一個問題牽扯到對各種風(fēng)險的程度以及分散風(fēng)險各種手段的成本的不同評估。對腎衰末期患者而言，在無法報銷昂貴的血透費用的情況下，家庭破產(chǎn)的風(fēng)險顯然大于操作感染的風(fēng)險。伹對醫(yī)院而言，血透機器的開動不僅可以降低患者死亡率，而且還可以收回設(shè)備投資并獲得大量利潤，患者家庭破產(chǎn)的風(fēng)險是根本不在視野之內(nèi)的。衛(wèi)生主管部門的立場又不一樣，怎樣履行醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的監(jiān)管職能、確保醫(yī)院正常運營、防止違規(guī)操作的惡性后果引起問責(zé)才是他們關(guān)注的焦點所在。這些差異注定了對血液透析治療以及自助透析的態(tài)度也存在很大的差異，同時還注定了對北京市通州區(qū)衛(wèi)生局3月底禁令的意見對立。

那么能不能干脆采取無為而治的政治指針，把醫(yī)療風(fēng)險問題都統(tǒng)統(tǒng)付諸市場的自組織化原理呢?回答是：也不能。因為醫(yī)患關(guān)系中存在特殊的力量對比，診療的決定者與被決定影響者之間的關(guān)系是極其不對稱的，很容易扭曲市場機制，據(jù)調(diào)查，血液透析的利潤空間很廣闊，使用次數(shù)越多，醫(yī)院獲益的額度也就越大。從北京的實例來看，對患者而言，在自助透析合作社做一次血透，比去醫(yī)院便宜70％～80％。為此，除了完備醫(yī)療保險制度之外，適當(dāng)限制醫(yī)院的營利動機也是風(fēng)險防范的重要環(huán)節(jié)，這就要求政府主管部門適當(dāng)介入醫(yī)藥衛(wèi)生市場，提高職業(yè)倫理的水準。

另一方面，血液透析合作社的初衷雖然只是患者自助，但并不排除在規(guī)模擴大之后演化成變相的醫(yī)療機構(gòu)，實行無證經(jīng)營，采取“薄利多銷”的業(yè)務(wù)方針，最終落到醫(yī)藥黑市的地步。從限制治療過程中的投機行為和悖德行為的角度來看，也要求政府主管部門的適當(dāng)介入。但必須強調(diào)，政府介入的目的是防止黑市交易，而不是阻撓自助和互助。

但以北京通州區(qū)衛(wèi)生局那樣無視被決定影響者的方式介入，簡單地叫停自助透析的集體選擇，很容易給人以了解。希望在事態(tài)嚴重之前，把法律責(zé)任從單純的因果關(guān)系中解放出來，通過醫(yī)療保險制度的健全和普及來分散風(fēng)險。另外，還有必要加強溝通網(wǎng)絡(luò)的修復(fù)功能，在預(yù)防、學(xué)習(xí)、反思以及互動的過程中對風(fēng)險進行軟控制。

(季衛(wèi)東)

“自助透析”被取締，“他救”之路在何方

關(guān)鍵詞：違規(guī)正規(guī)

是什么讓這10多名尿毒癥患者在沒有任何搶救設(shè)備、如此簡陋的場所相依為命，堅持透析1200余天?也許是對生命的無比渴望?是對未來的無限期盼?更是因手頭拮據(jù)、面對醫(yī)院高昂的透析費迫不得已的無奈選擇。安安靜靜的農(nóng)家小院，三臺透析機運轉(zhuǎn)發(fā)出清晰聲音，讓我們仿佛聽到了尿毒癥病人的微弱心跳與沉重呼喚，我們?yōu)檫@些尿毒癥患者的堅忍感動的同時，更為他們在絕境之下的困窘、掙扎而備感辛酸。

通州區(qū)衛(wèi)生局此舉足依法行政，無可非議。然而，取締容易。叫停之后怎么辦?倘若，包括衛(wèi)生局在內(nèi)的如民政、勞動保障等政府相關(guān)部門合力聯(lián)手另辟蹊徑，給他們以人為本的關(guān)懷，幫助他們找到切實可行的“他救”辦法豈不更有意義?“建議患者到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)治療”，而并沒有拿出具體的幫扶辦法。對這些尿毒癥患者來說，無疑是舍本逐末，本末倒置。

現(xiàn)實中，由于醫(yī)保覆蓋的缺失，高昂的透析費令眾多尿毒癥患者望而卻步，他們?nèi)f般無奈下選擇了自救。他們知道，私自組建透析室是違規(guī)的，但是，在醫(yī)院高昂的透析費用面前，他們寧愿選擇了違規(guī)，因為在小院里透析最大的好處是價格便宜，做一次透析僅需100元錢成本費。其實，小院里的所有病人都知道，在這樣簡陋的環(huán)境下自助透析風(fēng)險很大，隨時可能發(fā)生死亡。然而，就是靠這樣的自助透析，小院救活了他們的生命，成了他們最后的救命稻草。毋庸置疑，小院透析室的出現(xiàn)，折射出社會保障的缺失，以及各地執(zhí)法機構(gòu)“對口”工作的缺位，是民政、衛(wèi)生、勞動保障等各政府部門之間銜接不當(dāng)造成的。沒有報銷或者報銷比例偏低，是病人們離開正規(guī)醫(yī)院選擇小院透析的重要原因。

據(jù)最新的初步調(diào)查顯示，我國40歲以上人群慢陸腎臟疾病的患病率約為8％；在大城市，尿毒癥透析患者每年的醫(yī)療費用約10萬元人民幣，北京和上海每年接受血透的新患者就達約4000人，僅此一項每年的醫(yī)療費用就達到4億元。

“尿毒癥患者的原則就是——活著?！彼麄冊诘却?，等待醫(yī)保的陽光有一天照耀到他們的身上，他們希望有一天能做得起正規(guī)血透，希望能等到那一天。筆者期盼，這一天來得越早越好。

從自助透析事件看公共醫(yī)療缺失

關(guān)鍵詞：行政處罰新醫(yī)改

通州區(qū)衛(wèi)生局這次查處的自助透析事件很有意思。查處得合理合法，有理有據(jù)，行政效率之高，令國人刮目相看，幾天工夫不到立馬將透析機查封了。貌似一個完全合法的行政處罰行為，為啥引起網(wǎng)民這么大議論，第一，自助透析存在經(jīng)營主體。第二，存在經(jīng)營對象。第三，存在一定的交易行為。事情并沒有那么簡單，當(dāng)事人并不承認存在經(jīng)營行為，并認為是自助或互助行為，而且所有當(dāng)事人都是行為人。舉一個簡單的例子，假如這十幾個人不是集資做透析，而是搭伙做飯，為了方便起見每個月大家交一筆錢，由其中一個人負責(zé)買菜，從陸質(zhì)上完全一樣，同樣是無照經(jīng)營，同樣不具備衛(wèi)生條件，說得玄乎一點，同樣危及生命安全。

接下來的事情就更有意思了，通州區(qū)衛(wèi)生局承諾免費透析兩次，并對患者進行遣送，一片輿論聲討之下，政府大發(fā)仁慈決定發(fā)放車費，并安排地方給予免費治療，只不過，讓人不解的是，衛(wèi)生局居然沒有說明誰負責(zé)這筆費用。

事件發(fā)生在新醫(yī)改方案公布前夕，原以為受此影響，在新醫(yī)改方案中能體現(xiàn)加強對低收入人群保障，解決因病致窮、放棄醫(yī)治的問題?？墒?，新醫(yī)改方案出來以后令人大失所望，全文除了一大堆口號之外毫無亮點，甚至難尋指標性要求，即使病人在2011年如愿以償參加了醫(yī)保，按照現(xiàn)在的醫(yī)保最高支付額度為5000元，尚不夠腎病患者透析一個月。即使按新醫(yī)改方案，也扛不住現(xiàn)在的血透費用。

醫(yī)療市場并非完全開放市場，市場存在一定壟斷。醫(yī)療壟斷使看不起病的老百姓們叫苦不迭，通過自助手段，這些人將透析費用從500～600元的透析成本降低到80元。這還不包括透析儀器價格差別，現(xiàn)在一般醫(yī)院采購國外數(shù)十萬的透析儀。其實血液透析儀的結(jié)構(gòu)特別簡單，開放和規(guī)范醫(yī)療器械市場以后，充分發(fā)揮山寨制造業(yè)，簡易或個人透析儀的價格可以降到2萬元以下。血透價格包括透析器、透析液價格和機器、人員等成本，透析器占成本大頭，進口材料為100元左右，國產(chǎn)批發(fā)價可以降到20元左右。

其實血透并非是腎功能喪失以后最佳方案，中國香港、加拿大、墨西哥等國家和地區(qū)，“腹透”和“血透”的治療比例高達9:1，而在內(nèi)地，這一比例卻剛好相反為1:9。這背后的原因是什么呢?限于篇幅，各位讀者如感興趣可以網(wǎng)絡(luò)搜索便可了解一二。