神木醫(yī)保試驗(yàn)值得鼓勵(lì)

神木模式相比于現(xiàn)有體系邁出了一大步，它打破了城鄉(xiāng)之間的界限。也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中。

在醫(yī)療體制改革方案已經(jīng)公布但尚未大規(guī)模實(shí)施前，陜西神木縣嘗試了一種“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式，在網(wǎng)絡(luò)論壇中得到較多贊譽(yù)，而專家則指出了其制度設(shè)計(jì)上的一些問題。

恰在此時(shí)，5月22日下午，中央政治局舉行第十三次集體學(xué)習(xí)，有關(guān)專家探討了世界主要國(guó)家社會(huì)保障體系和我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)的相關(guān)問題。中共中央總書記胡錦濤表示，社保改革的優(yōu)先目標(biāo)是人人享有基本生活保障，而改革要堅(jiān)持效率與公平、統(tǒng)一性與靈活性相結(jié)合，立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施、配套推進(jìn)，積極而為、量力而行，逐步將各類人員納入社會(huì)保障覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和應(yīng)保盡保。

應(yīng)當(dāng)說，神木縣目前所實(shí)行的并不是嚴(yán)格意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療制度。首先，它還沒有做到真正的“全民”，來參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療，盡管后者已經(jīng)比例極小。其次，它也沒有做到完全“免費(fèi)”。門診有上限，住院報(bào)銷有起付線，無論就藥品還是醫(yī)療服務(wù)都設(shè)有自費(fèi)的項(xiàng)目。因此，“神木模式”其實(shí)只是剛剛公布的醫(yī)療體制改革方案的一個(gè)修正版。

但是，神木模式中體現(xiàn)的兩個(gè)原則，對(duì)于未來各地實(shí)施醫(yī)療體制改革方案，具有重要參考價(jià)值。

首先，神木模式調(diào)整了政府的支出結(jié)構(gòu)。有專家估算，神木模式實(shí)施后，該縣財(cái)政每年需要補(bǔ)貼至少1.5億元資金，人均補(bǔ)貼400元左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中到2010年人均補(bǔ)貼達(dá)到120元的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)檫@個(gè)人均400元，很多人稱神木模式為“烏托邦”。神木縣因?yàn)橛胸S富的煤炭資源，政府有雄厚財(cái)力，其他地方政府卻沒有這個(gè)能力。

但是，400元其實(shí)不是重點(diǎn)，重點(diǎn)是，神木縣提高了政府用于民眾的醫(yī)療保障支出在政府財(cái)政收入中所占的比例。2003～2007年，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占同期財(cái)政支出的比重為3.56％。而按1.5億補(bǔ)貼計(jì)算，神木縣的這個(gè)比例上升到10％左右。也就是說，神木模式的關(guān)鍵是大幅度調(diào)整了政府的支出結(jié)構(gòu)，讓政府財(cái)政向民生傾斜。這同樣也是新醫(yī)改方案的核心原則。

其次，神木模式大體上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障均等化。中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的最大特征是幾套體系平行運(yùn)轉(zhuǎn)，相互分割：政府公務(wù)員享有公費(fèi)醫(yī)療制度，城市有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障兩個(gè)體系，鄉(xiāng)村又有新農(nóng)合體系。如此城鄉(xiāng)分割、身份分割，政府花錢很可能不是在縮小城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的總收入差距。反而是在擴(kuò)大這種差距。

神木模式相比于現(xiàn)有體系邁出了一大步，它打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中。人們不清楚神木縣是怎樣處理公務(wù)員的醫(yī)療保障的，至少城鄉(xiāng)居民與職工的醫(yī)療保障體系被打通了。

這樣的改革，才算把“人人享有基本生活保障”“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”等原則落到了實(shí)處。具體到醫(yī)療保障，恐怕應(yīng)當(dāng)意味著。人人享有大體均等的醫(yī)療保障，至少在較大區(qū)域內(nèi)，比如一省之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，讓城鄉(xiāng)居民享有均等的醫(yī)療保障。這才真正合乎政府建立醫(yī)療保障體系的基本原則，也合乎財(cái)政的基本原則：平等對(duì)待每位居民，不論他生活在哪兒。

當(dāng)然，神木試驗(yàn)的諸項(xiàng)制度也存在設(shè)計(jì)不周的問題。起付線以上的住院費(fèi)用由縣財(cái)政在較高的封頂線之下全部埋單，將會(huì)誘導(dǎo)人們盲目住院，住進(jìn)醫(yī)院之后又不愿及時(shí)出院。而醫(yī)院也有利益驅(qū)動(dòng)與患者合謀的動(dòng)因，盡可能地讓患者住院。以神木縣政府的財(cái)力，也許并沒有太大問題，但醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)將會(huì)呈現(xiàn)“短缺經(jīng)濟(jì)”狀況。在醫(yī)療服務(wù)資源緊張的情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也不可能避免地會(huì)出現(xiàn)腐敗。

因此，神木縣如果要堅(jiān)持進(jìn)行現(xiàn)在的試驗(yàn)，就有必要針對(duì)目前運(yùn)行的狀況，對(duì)制度進(jìn)行完善。應(yīng)當(dāng)說，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，在起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療支出全部免費(fèi)。不是一種可取的醫(yī)療保障制度。必須引入一些機(jī)制，約束患者的住院沖動(dòng)，控制醫(yī)院的花錢沖動(dòng)?？梢栽O(shè)想的機(jī)制有兩種：一種是讓患者承擔(dān)一部分費(fèi)用，以此向患者提供一種激勵(lì)約束機(jī)制，約束他控制住院時(shí)間，并通過他來控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為；另一種則是引入中介組織，比如強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是競(jìng)爭(zhēng)性的，由它們來約束醫(yī)院。

通過這些措施，神木的試驗(yàn)可能更有價(jià)值。不管怎樣，匆忙否定神木試驗(yàn)是不明智的。究竟什么樣的醫(yī)療保障體系能夠在民眾需求與政府財(cái)力之間達(dá)成均衡，其實(shí)并無現(xiàn)成答案。因此，建立醫(yī)療保障體系及其他社會(huì)保障體系，應(yīng)當(dāng)允許、并鼓勵(lì)地方政府進(jìn)行試驗(yàn)、創(chuàng)新。這本來就是中國(guó)改革的一大經(jīng)驗(yàn)。