醫(yī)改創(chuàng)新

江國(guó)成

6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》正式出臺(tái)。這是一部為了建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)的綱領(lǐng)性文件。

在過(guò)去的6年里，有關(guān)部門在黨中央、國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，開展廣泛而又深入的調(diào)查研究，多次征求國(guó)內(nèi)外各個(gè)階層人士的意見(jiàn)。這部13000余字的文件包含了哪些理念和體制機(jī)制方面的重大創(chuàng)新?這些創(chuàng)新有何意義?記者為此采訪了權(quán)威人士和相關(guān)專家。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品

《意見(jiàn)》要求：以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。

對(duì)此，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組辦公室主任胡祖才說(shuō)，這為深化改革明確了方向和目標(biāo)，為解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了制度上的保證。

衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明認(rèn)為，這一制度強(qiáng)調(diào)保障基本、加強(qiáng)基層、扎實(shí)基礎(chǔ)，既體現(xiàn)了初級(jí)階段的國(guó)情，又體現(xiàn)了衛(wèi)生工作追求“社會(huì)公平”的重要原則，很有針對(duì)性。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部部長(zhǎng)葛延風(fēng)認(rèn)為，建立政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，回歸公益性，這不但符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本屬性固有特點(diǎn)，也是絕大多數(shù)發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家和多數(shù)發(fā)展中國(guó)家的其他人口大國(guó)的通行普遍做法。

北京大學(xué)教授李玲認(rèn)為，這是我國(guó)第一次明確從“基本制度”的高度保障人民健康，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有劃時(shí)代的里程碑意義。作為公共產(chǎn)品的制度，必然覆蓋全民、公平享有，而且制度一旦確立，就是長(zhǎng)期穩(wěn)定的。

緩解頑疾

根據(jù)《意見(jiàn)》，我國(guó)將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國(guó)家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。

葛延風(fēng)表示，建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的合理分擔(dān)，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施。

他說(shuō)，“如果人人都有醫(yī)療保障，個(gè)人付費(fèi)比例大幅度降低或者不付，就沒(méi)有人會(huì)喊‘貴?！蓖瑫r(shí)，醫(yī)保覆蓋全民也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要手段。

明年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50％，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例和門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例。

另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。

首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)

從今年開始，國(guó)家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭(zhēng)讓群眾少生病。

同時(shí)，國(guó)家將免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。

李玲認(rèn)為，“均等化”意味著每個(gè)人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

劉新明說(shuō)，中國(guó)面臨雙重疾病負(fù)擔(dān)，一是傳統(tǒng)傳染病，如肝炎、肺結(jié)核，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)；同時(shí)慢性病威脅越來(lái)越大，慢性病治療占衛(wèi)生總資源80％。如不進(jìn)行早期干預(yù)，慢性病的疾病負(fù)擔(dān)將難以想像。

以基本藥物制度遏制虛商藥價(jià)

針對(duì)《意見(jiàn)》提出我國(guó)將建立基本藥物制度的決定，葛延風(fēng)說(shuō)，國(guó)外很多國(guó)家都建有基本藥物制度，推進(jìn)這一制度旨在降低費(fèi)用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的手段。

李玲說(shuō)，以前我國(guó)有醫(yī)保藥物目錄，沒(méi)提出過(guò)基本藥物制度，具有劃時(shí)代的意義，但“基本”是動(dòng)態(tài)的，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展其內(nèi)涵也會(huì)有變化。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，312種西藥可以治療80％以上的疾病。我國(guó)正制定國(guó)家基本藥物目錄，估計(jì)將有數(shù)百種，其中包括中藥。

我國(guó)有6000多家制藥企業(yè)，美國(guó)也就10多家。我國(guó)藥廠低水平競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題嚴(yán)重，生產(chǎn)、流通不規(guī)范，是造成藥價(jià)虛高的重要原因之一。實(shí)施基本藥物制度，對(duì)醫(yī)保藥物將實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、配送，將規(guī)范藥品流通。

增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)推行醫(yī)藥分開

《意見(jiàn)》指出，通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

藥事服務(wù)費(fèi)主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。

胡祖才認(rèn)為，這將從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究員余暉說(shuō)，對(duì)于看病就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，雖然增加了幾元錢的藥事費(fèi)支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開藥、開高價(jià)藥帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。而調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使其真正反映醫(yī)療服務(wù)成本，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

管辦分開轉(zhuǎn)換政府職能

《意見(jiàn)》提出從強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。

胡祖才認(rèn)為，上述改革將明確醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的責(zé)權(quán)，解決政府衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院的問(wèn)題，有利于多元化辦醫(yī)和加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管。

他說(shuō)，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)近年的探索，管辦分開有多種具體實(shí)現(xiàn)形式，主要有在衛(wèi)生部門內(nèi)或外設(shè)立專門監(jiān)管公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)，從行政職能上分開。也有“社會(huì)辦醫(yī)，政府管醫(yī)”，采取企業(yè)化管理模式等。

清華大學(xué)教授白重恩表示，國(guó)內(nèi)很多行業(yè)沒(méi)有實(shí)行管辦分開，如鐵路、教育。從政府轉(zhuǎn)變職能來(lái)看，政府部門不能既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革破冰

《意見(jiàn)》提出“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，這意味著我國(guó)醫(yī)師制度的重大變革，有助于促進(jìn)人才合理流動(dòng)。

煤炭總醫(yī)院院長(zhǎng)王明曉表示，我國(guó)醫(yī)療人才管理是封閉式的，醫(yī)師為醫(yī)院所有，人才流動(dòng)受制約。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一方面可以增加醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入，而且自身價(jià)值也得到社會(huì)認(rèn)可，另一方面也使得基層群眾能就近得到較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展來(lái)說(shuō)可能會(huì)有一些影響。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前主要是外出做手術(shù)，如果術(shù)前術(shù)后配合不好，將難以保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

他認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作一定要有試點(diǎn)，穩(wěn)妥地進(jìn)行，不能冒進(jìn)，否則會(huì)加大改革成本。

《意見(jiàn)》中創(chuàng)新舉措還有不少。例如，為遏制“大處方”，過(guò)度醫(yī)學(xué)檢查，鼓勵(lì)探索建立醫(yī)保和醫(yī)院的談判機(jī)制；試行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等。

白重恩認(rèn)為，這些創(chuàng)新舉措，將為我國(guó)逐步建立符合國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平發(fā)揮重要的作用。