淺談醫(yī)改后公立醫(yī)院如何實(shí)行全成本核算

常慶玲

【摘 要】 本文面對(duì)公立醫(yī)院改革2009年開(kāi)始試點(diǎn)，提出只有實(shí)行全成本核算，千方百計(jì)降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，才能適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)，從而走向可持續(xù)發(fā)展之路。一、建立成本核算組織機(jī)構(gòu)；二、開(kāi)展清產(chǎn)核資，摸清醫(yī)院家底；三、建立覆蓋全院的微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；四、做好醫(yī)院全成本核算的具體計(jì)劃和步驟；五、做好成本控制；六、建立獎(jiǎng)罰激勵(lì)機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】 全成本核算；醫(yī)改；醫(yī)院發(fā)展

2009年4月6日，政府公布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》。新醫(yī)改摒棄市場(chǎng)化路線回歸公益性，提出了基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，承諾政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生體制中的責(zé)任，不斷增加投入，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。為維護(hù)公立醫(yī)院公益性，緩解老百姓看病就醫(yī)難的問(wèn)題。實(shí)施方案還明確要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。政府負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。要達(dá)到這一目標(biāo)，其中還要走很長(zhǎng)的一段路。筆者認(rèn)為，在當(dāng)前形勢(shì)下，醫(yī)療市場(chǎng)仍存在著激烈競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院—特別是中小型公立醫(yī)院要更好地生存和發(fā)展，仍然要依賴(lài)于出色的經(jīng)濟(jì)管理，醫(yī)療成本核算仍是直接關(guān)系醫(yī)院興衰成敗的根本因素。在完成醫(yī)療任務(wù)和保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)療成本愈低，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力愈強(qiáng)。醫(yī)院只有實(shí)行成本核算，才能達(dá)到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的目標(biāo)，才能走向可持續(xù)發(fā)展之路。新醫(yī)改方案中也明確指出，要嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制。鑒于此，筆者結(jié)合自己的實(shí)踐，對(duì)醫(yī)院成本核算的具體實(shí)施，淺談一下自己的認(rèn)識(shí)與構(gòu)劃。

一、建立成本核算組織機(jī)構(gòu)

包括成立經(jīng)濟(jì)核算辦公室，配備專(zhuān)職核算人員及負(fù)責(zé)人，并由院領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)職分管，以保證成本核算的權(quán)威性。

另外建議專(zhuān)門(mén)設(shè)立固定資產(chǎn)管理科和衛(wèi)生材料管理科。固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和醫(yī)用衛(wèi)生材料費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，在醫(yī)療成本中占有很重的比例。二者數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確決定著核算成本的準(zhǔn)確。加強(qiáng)二者的管理，實(shí)行“審批、采購(gòu)、使用、保管四分離”的管理機(jī)制，對(duì)于杜絕浪費(fèi)，防止資產(chǎn)流失，對(duì)于降低醫(yī)療服務(wù)成本的作用是不言而喻的。

二、開(kāi)展清產(chǎn)核資，摸清醫(yī)院家底

家底不清，難以管理。開(kāi)展醫(yī)院清產(chǎn)核資，是成本核算的重要內(nèi)容，也是成本核算管理的基礎(chǔ)和起點(diǎn)，是成本核算的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)來(lái)源。醫(yī)院資產(chǎn)清查的主要任務(wù)是：對(duì)醫(yī)院機(jī)關(guān)各部、科室等行政管理機(jī)關(guān)及其下屬單位，各臨床醫(yī)技部門(mén)、門(mén)診部及其所屬單位，及醫(yī)院所屬的其他單位占用的各項(xiàng)資產(chǎn)進(jìn)行清查，界定產(chǎn)權(quán)，確認(rèn)價(jià)值，核實(shí)資產(chǎn)占用量，建立健全醫(yī)院資產(chǎn)核算體系。具體包括資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)界定、價(jià)值確認(rèn)、核實(shí)資產(chǎn)、登記入賬等。

三、建立覆蓋全院的微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

由于醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜多樣，各專(zhuān)業(yè)學(xué)科之間既分工精細(xì)又有密切聯(lián)系，成本核算會(huì)涉及到收入和成本系統(tǒng)復(fù)雜龐大的數(shù)據(jù)項(xiàng)目。為使醫(yī)院成本核算做到高效準(zhǔn)確的完成數(shù)據(jù)的收集、分類(lèi)、處理、分析，引入成本核算軟件系統(tǒng)進(jìn)行全院微機(jī)聯(lián)網(wǎng)是必須的。

四、醫(yī)院全成本核算的具體步驟

1、劃分核算單位

將全院部門(mén)、科室按其工作性質(zhì)和職責(zé)，劃分成不同的核算單位。具體可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是收益單位。主要是指有收入和成本發(fā)生的臨床醫(yī)技科室，如內(nèi)科、外科等臨床科室及檢查、化驗(yàn)、放射、輸血等醫(yī)技科室；另外也包括可以取得“內(nèi)部收入”的保障科室，如供應(yīng)室、洗衣房等；另一類(lèi)是成本單位，如醫(yī)院行政性部門(mén)，后勤科室。這類(lèi)單位沒(méi)有收入，只有成本。重點(diǎn)是控制成本。

2、收入的歸集

主要是指醫(yī)療收入，包括掛號(hào)收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、麻醉收入、護(hù)理收入、床位收入、輸血收入、醫(yī)用材料收入和其他收入等。醫(yī)療收入按門(mén)診收入和住院收入分別核算，按既定的比例由微機(jī)核算系統(tǒng)自動(dòng)歸集到各專(zhuān)業(yè)收益單元科室。

藥品收入不計(jì)入科室收入。新醫(yī)改要求試點(diǎn)改革的公立醫(yī)院將取消15%的藥品加成，并通過(guò)政府合理補(bǔ)償，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。藥事服務(wù)費(fèi)單獨(dú)作為一項(xiàng)收入來(lái)統(tǒng)計(jì)。

為杜絕醫(yī)院漏收費(fèi)、人情費(fèi)、私收費(fèi)，筆者建議引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備漏費(fèi)控制系統(tǒng)，確保醫(yī)療的服務(wù)成本能夠從收入中得到補(bǔ)償。

3、劃分成本項(xiàng)目

主要包括以下幾項(xiàng)：

（1）固定資產(chǎn)折舊。包括房屋、大型醫(yī)用設(shè)備、專(zhuān)用工具、辦公用具的折舊。（2）人員工資。（3）醫(yī)用耗料、辦公用品。（4）臨床醫(yī)技科室領(lǐng)用的藥品。（5）水電暖費(fèi)、保潔費(fèi)。（6）維修費(fèi)用。包括房屋、醫(yī)用設(shè)備的維修。（7）供應(yīng)室消毒費(fèi)用及洗衣房洗衣費(fèi)。（8）差旅費(fèi)。（9）管理費(fèi)用。

4、劃分成本歸屬

按以下原則劃分：一是誰(shuí)發(fā)生誰(shuí)承擔(dān)。二是誰(shuí)受益誰(shuí)負(fù)擔(dān)。三是公共成本如水、電、暖、公用房屋，則按收益科室人數(shù)或床位數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂Ｋ氖枪芾碣M(fèi)用的分?jǐn)?，這是成本核算的難點(diǎn)。管理費(fèi)用如何合理分?jǐn)傊潦找婵剖遥恢崩_著醫(yī)院管理者。有的干脆就不分?jǐn)?，?dǎo)致醫(yī)院成本核算成為不完全成本核算，而管理費(fèi)用數(shù)字卻日益增多，成為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為可以按收益科室人員的比例進(jìn)行分?jǐn)?，同時(shí)考慮收益科室的創(chuàng)收能力，創(chuàng)收高者多分?jǐn)偅瑒?chuàng)收低者少分?jǐn)偂?/p>

五、做好成本控制

醫(yī)院成本控制在醫(yī)院成本核算理論和實(shí)踐中占有十分重要的地位，它是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理最為重要和最為有效的手段，是醫(yī)院生存發(fā)展的保障和基礎(chǔ)。其制定應(yīng)主要遵循以下幾項(xiàng)經(jīng)濟(jì)原則：重要性原則、實(shí)用性原則、特殊性原則、靈活性原則等。下面著重從固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料、公用經(jīng)費(fèi)及人員工資四個(gè)方面來(lái)敘述。

1、固定資產(chǎn)的控制

固定資產(chǎn)是醫(yī)院賴(lài)以生存和發(fā)展的重要資源之一，在醫(yī)療服務(wù)成本中所占比例重大。必須加強(qiáng)醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的制度建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部控制。包括以下幾個(gè)方面：（1）建立固定資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算審批制度。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要，合理安排固定資產(chǎn)的預(yù)算，重視購(gòu)置固定資產(chǎn)的成本效益論證，防止盲目購(gòu)置，從嚴(yán)控制。如果一項(xiàng)專(zhuān)用設(shè)備多個(gè)科室能公用的話，盡量公用，防止重復(fù)采購(gòu)造成浪費(fèi)。（2）采購(gòu)審批制度。規(guī)定固定資產(chǎn)采購(gòu)的授權(quán)批準(zhǔn)方式、程序和責(zé)任。未經(jīng)審批不得采購(gòu)。（3）管理責(zé)任制度。合理分工，明確固定資產(chǎn)管理主體，對(duì)購(gòu)建、驗(yàn)收、保管、使用和維護(hù)環(huán)節(jié)指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)。做到職權(quán)分離，相互稽核。（4）完善固定資產(chǎn)的核算制度。財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)全院固定資產(chǎn)總賬，按類(lèi)設(shè)置二級(jí)明細(xì)分類(lèi)賬的建賬和核算工作，對(duì)各管理部門(mén)的實(shí)物會(huì)計(jì)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)清查，保證帳目清楚、賬物相符，實(shí)行會(huì)計(jì)監(jiān)督。（5）固定資產(chǎn)報(bào)廢、處置制度。明確規(guī)定報(bào)廢處置條件、報(bào)批程序，對(duì)重大固定資產(chǎn)的處置，應(yīng)采取集體審批制度并建立記錄機(jī)制。其處置收入必須納入醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算。（6）加強(qiáng)固定資產(chǎn)的使用變動(dòng)管理。定期分析固定資產(chǎn)的儲(chǔ)備情況和使用效果。

2、材料成本的控制

隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，醫(yī)用貴重耗材和一次性醫(yī)用衛(wèi)材廣泛使用，醫(yī)用材料費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用及醫(yī)院運(yùn)行成本的比重逐年加重。加強(qiáng)醫(yī)用材料的管理是降低醫(yī)療服務(wù)成本、合理制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和減輕病人負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素，是成本控制中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。首先對(duì)醫(yī)用材料實(shí)行動(dòng)態(tài)定額控制，按照材料實(shí)際消耗和醫(yī)療服務(wù)需要等因素制定定額，對(duì)材料庫(kù)房實(shí)行限量庫(kù)存，盡量加快周轉(zhuǎn)，在保證正常醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展的前提下降低庫(kù)存成本，減少資金占用。對(duì)貴重、量大的醫(yī)用材料實(shí)行分開(kāi)招標(biāo)，降低采購(gòu)價(jià)格和采購(gòu)成本。其管理細(xì)則可參照固定資產(chǎn)的管理制度制定。

3、公用經(jīng)費(fèi)的控制

公用經(jīng)費(fèi)包括辦公用品、水電費(fèi)、差旅費(fèi)、電話費(fèi)等。一般收益科室從本科室利益出發(fā)會(huì)自覺(jué)控制各種可控成本，重點(diǎn)是行政、后勤科室的管理。對(duì)行政后勤部門(mén)領(lǐng)用辦公用品要進(jìn)行定額管理，加強(qiáng)發(fā)放部門(mén)人員的責(zé)任心，并制定一套獎(jiǎng)罰分明的責(zé)任制度。差旅費(fèi)和電話費(fèi)實(shí)行限額管理，超支不報(bào)。

4、對(duì)工資成本的控制

對(duì)全院人員實(shí)行定編定崗，防止超編，從而控制工資費(fèi)用的增長(zhǎng)。

六、建立獎(jiǎng)罰激勵(lì)機(jī)制

創(chuàng)建一套合適的獎(jiǎng)罰激勵(lì)機(jī)制，可以使全院職工自覺(jué)接受管理，調(diào)動(dòng)員工的積極性，促進(jìn)成本管理。獎(jiǎng)勵(lì)方面可采用獎(jiǎng)金發(fā)放的形式?？砂匆韵鹿接?jì)算：科室應(yīng)得獎(jiǎng)金=（科室醫(yī)療收入-科室醫(yī)療成本）×一定比例。如科室當(dāng)期結(jié)余為負(fù)數(shù)，則逐期結(jié)轉(zhuǎn)，自動(dòng)沖轉(zhuǎn)下月結(jié)余，自然起到了懲罰的作用。

另外對(duì)于醫(yī)療事故賠償金的發(fā)生，可按責(zé)任的大小、賠償金的一定比例扣發(fā)責(zé)任人及科室負(fù)責(zé)人的當(dāng)期獎(jiǎng)金。

【參考文獻(xiàn)】

李信春，王鐘曉主編．醫(yī)院成本核算．，人民軍醫(yī)出版社，2003．3．