醫(yī)改艱難轉(zhuǎn)身

楊　軍

目前在中國96％的醫(yī)院是公立醫(yī)院。根據(jù)這次的新醫(yī)改方案，其中很大一部分公立醫(yī)院會(huì)轉(zhuǎn)為民營(yíng)醫(yī)院，這也將是未來3年公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一。可以想見，在未來的3年內(nèi)，確立哪些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營(yíng)將是一場(chǎng)多么浩大而艱難的任務(wù)，而其中，也許不可避免地會(huì)出現(xiàn)貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。

從2006年開始，歷經(jīng)3年的激烈討論和不斷修改，在社會(huì)各界翹首期盼下新醫(yī)改方案終于出臺(tái)了。4月6日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見》，緊接著，4月7日又印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》。意見和實(shí)施方案接連出臺(tái)，可見這次醫(yī)改推出準(zhǔn)備之充分，也折射出中國政府推行新醫(yī)改的堅(jiān)定決心。

據(jù)悉，國務(wù)院已成立了以副總理李克強(qiáng)為組長(zhǎng)，16個(gè)部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作，有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件，并將于近期陸續(xù)出臺(tái)。

醫(yī)療制度改革最難的是協(xié)調(diào)好主管部門、醫(yī)院、醫(yī)生、患者這四方的利益，新醫(yī)改方案是否能否改善這些錯(cuò)綜復(fù)雜的博弈關(guān)系?廣為詬病的看病難、看病貴問題，是否能得到解決?不管答案如何，可以確定的是，對(duì)醫(yī)改來說，這是一次艱難的轉(zhuǎn)身。

從市場(chǎng)到公益

與2008年10月14日的征求意見稿相比，這份1.3萬余字的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，采納了很多人們對(duì)醫(yī)改所提出的建議，一些反對(duì)呼聲較高的內(nèi)容則被取消。從新醫(yī)改方案和征求意見稿的對(duì)比可以看出，原本各個(gè)利益相關(guān)部門和團(tuán)體的意見分歧，已經(jīng)獲得了一定程度的統(tǒng)一。

新方案重新明確了政府在醫(yī)療體系中的主導(dǎo)地位，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)分為兩步：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

新方案中最大的亮點(diǎn)是明確“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來過度市場(chǎng)化的做法，向公益性回歸。老百姓終于盼到了曙光。

方案中的一些內(nèi)容被認(rèn)為具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略性意義。新醫(yī)改方案有很多新意，比如走向全民醫(yī)保、公共財(cái)政補(bǔ)需方、鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化改革、注冊(cè)醫(yī)師合理流動(dòng)、對(duì)民辦、公辦高校學(xué)生一視同仁等等。所有這些，都是新公共管理理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體體現(xiàn)。

在未來3年(2009年～2011年)，各級(jí)政府將總計(jì)投入8500億元用于醫(yī)改，財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍表示，增加的8500億元醫(yī)改投入，中央和地方投入比例為4:6，主要用于支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革，其中2／3用于需方，1/3用于供方。投入供方的錢，其著力點(diǎn)也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員的服務(wù)能力與水平，使供方能夠更好地向需方提供服務(wù)。這筆投入會(huì)向中西部?jī)A斜，以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的逐步均等化。

可以說，千呼萬喚始出來的新醫(yī)改方案，甫一亮相，便讓人有無限遐想。

想象中的餡餅

新的醫(yī)改方案雖然讓人驚艷，但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美，一些概念被混淆了，對(duì)醫(yī)改抱有很大期望的普通民眾，可能最終會(huì)覺得所有最初以為會(huì)有的好處不過是想象中的餡餅。且不說未來3年內(nèi)，在城鎮(zhèn)工作的人群會(huì)達(dá)到4億，城鎮(zhèn)居民人口會(huì)達(dá)到7億，要實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系90％的覆蓋率，并非易事。

現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務(wù)，新醫(yī)改更主要的是提高醫(yī)改的覆蓋率，強(qiáng)調(diào)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這對(duì)于原來沒有醫(yī)保的人來說是莫大的福音，但對(duì)于原來已有醫(yī)保的人來說，醫(yī)改前后的改變可能感覺并不明顯?？床∽≡旱幕ㄤN恐怕依然很高，醫(yī)保能報(bào)銷的比例也沒有大的差別。而現(xiàn)在醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷的比例是很低的，進(jìn)口藥物、材料費(fèi)等很多費(fèi)用是不在報(bào)銷之列的，并且有報(bào)銷上限。中國目前實(shí)行四種形式的醫(yī)療社會(huì)保障，即“公費(fèi)醫(yī)療”(主要適用于公務(wù)員和部分國有事業(yè)單位)、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，后三種永遠(yuǎn)不可能達(dá)到公費(fèi)醫(yī)療的福利程度。

雖然政府會(huì)在3年內(nèi)投入8500億，但這些錢平均到每個(gè)人頭上，數(shù)額并不太多，而實(shí)際上，這筆錢很大一部分還會(huì)用于改善基本公共醫(yī)療服務(wù)，具體到一個(gè)城鎮(zhèn)居民，感覺也不會(huì)太明顯。公立醫(yī)院取消藥品加成形成的虧空，也需要一大筆錢來填補(bǔ)。

此次《方案》明確?！爸鸩綄⒐⑨t(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，而且在逐步取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”。也就是說，公立醫(yī)院取消藥品加成后，很可能會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和護(hù)理價(jià)格，如此一增一減，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用會(huì)有大幅下降，即使藥價(jià)下調(diào)了，但患者看病費(fèi)用總額也許不降反升很大。

更糟糕的結(jié)果可能是，因?yàn)獒t(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱，政府監(jiān)督效率不高，社會(huì)監(jiān)督基本沒有等諸多原因，有很多方法可以規(guī)避基本藥物制度的管制，基本藥物制度的作用可能有限。也就是說，雖然新的醫(yī)改方案明確要求降低藥價(jià)，但實(shí)際操作中，藥價(jià)很可能并不會(huì)降低?；颊邔⒖赡苊媾R比現(xiàn)在更加嚴(yán)重的看病貴問題。不能指望依靠懸壺濟(jì)世的醫(yī)者良心解決問題，重要的還是制度建設(shè)。

醫(yī)改專家、北大教授李玲認(rèn)為，因?yàn)橹袊拈T診規(guī)模比較大，不用按西方慣常的1／3，只要政府能給醫(yī)院提供20％的費(fèi)用，醫(yī)院便能達(dá)到公益的目的。但因?yàn)槭袌?chǎng)中的逐利本能，如果沒有足夠的限制和監(jiān)督，即使政府提供了足夠的撥款，公立醫(yī)院照樣還會(huì)追求利潤(rùn)最大化。目前中國每年財(cái)政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7％～8％，其余90％必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和賣藥收益。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟(jì)效益放在十分重要的位置上，而根據(jù)新醫(yī)改的補(bǔ)貼原則，公立醫(yī)院應(yīng)該不會(huì)得到太多的補(bǔ)貼。

即使上述問題都能得到解決，新醫(yī)改還是會(huì)面臨很多難題。再完美的方案如果不能完全實(shí)施或在實(shí)施中走樣，那么完美只能停留在紙上。醫(yī)改的一些問題已經(jīng)完全超出醫(yī)改的范圍，比如政府投資的8500億是否能完全到位，部門利益化也會(huì)在很大程度上阻礙新醫(yī)改的推動(dòng)。

公立醫(yī)院改革困難重重

在《實(shí)施方案》的“五大”改革任務(wù)中，雖然公立醫(yī)院改革試點(diǎn)列在最后，但卻是新

醫(yī)改最關(guān)鍵、也是最艱難的部分是醫(yī)改的“重頭戲”。“兩會(huì)”期間，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺就向外界表示，目前看病就醫(yī)的供需矛盾主要集中在大醫(yī)院，盡管改革路徑上不十分清楚，只是推行試點(diǎn)，但是改革的大方向是明確的，就是10個(gè)字——堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性。這次的新醫(yī)改方案只是明確了試點(diǎn)的原則，并不由中央指定試點(diǎn)，雖然一些關(guān)鍵性改革原則，《意見》和《實(shí)施方案》給出了明晰的方向，但由于傳統(tǒng)體制、政府權(quán)力、財(cái)政實(shí)力的約束，公立醫(yī)院改革的具體方向并不明確。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，各地方自己試點(diǎn)的結(jié)果很可能造成公立醫(yī)院改革“百花齊放”。

公立醫(yī)院改革涉及政府和公立醫(yī)院的關(guān)系問題，現(xiàn)在中國的醫(yī)院和衛(wèi)生監(jiān)管部門存在財(cái)產(chǎn)、人事等等各種各樣的牽連關(guān)系，公立醫(yī)院要改革，恐怕先要改革管理公立醫(yī)院的政府部門。

公立醫(yī)院改革涉及公立醫(yī)院內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)問題。和國有企業(yè)改革相比，事業(yè)單位改革更復(fù)雜、難度更大，公立醫(yī)院又是比較特殊的事業(yè)單位。有人提出明確醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，這在國有企業(yè)改革中都還是個(gè)問題。國企在經(jīng)過十幾年轟轟烈烈的改革后，最終還是留了個(gè)尾巴，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問題恐怕要比國企更難解決，各種關(guān)系的牽扯更加復(fù)雜。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在中國96％的醫(yī)院是公立醫(yī)院。根據(jù)這次的新醫(yī)改方案，其中很大一部分公立醫(yī)院會(huì)轉(zhuǎn)為民營(yíng)醫(yī)院，這也將是未來3年公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一。除了一些大規(guī)模的三甲醫(yī)院，大部分醫(yī)院恐怕早已為這個(gè)憂心忡忡，恐怕已經(jīng)有公立醫(yī)院開始找關(guān)系通門路，上上下下打點(diǎn)。可以想見，在未來的3年內(nèi)，確立哪些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營(yíng)將是一場(chǎng)多么浩大而艱難的任務(wù)，而其中，也許不可避免地會(huì)出現(xiàn)貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。

穩(wěn)定也是一個(gè)問題，在新的醫(yī)改方案正式出臺(tái)之前，早已聽到風(fēng)聲的一些小公立醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)開始人心惶惶。雖然新的醫(yī)改方案一再強(qiáng)調(diào)對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院一視同仁，職工享受同樣的福利待遇，但究竟能否落實(shí)，終究是個(gè)未知數(shù)。失去早已過時(shí)的事業(yè)單位的所謂國家干部身份，對(duì)一些有心理優(yōu)勢(shì)和職業(yè)優(yōu)越感的公立醫(yī)院醫(yī)生來說，所在醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營(yíng)，可能會(huì)產(chǎn)生巨大的心理沖擊。

取消15％的藥價(jià)加成，還可能會(huì)造成一些公立醫(yī)院一定時(shí)間內(nèi)現(xiàn)金流出現(xiàn)問題。

公立醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，政府的補(bǔ)償機(jī)制，多元化的辦醫(yī)格局和公立醫(yī)院的規(guī)模、布局等等都需要在摸索中前行。

民營(yíng)資本的介入

解決看病貴和公立醫(yī)院存在的諸多問題，最好的辦法是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。記者了解到，北京郊區(qū)出現(xiàn)的自助透析室，自助透析的成本是大醫(yī)院的1/3。民營(yíng)醫(yī)院的大量存在，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)用腳投票，必然形成對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)生的無形壓力。

目前，中國絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為國家所有，多元化投資、多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。盡管國家明確鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，但由于目前國家對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的配套政策和措施還不健全，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以享有公平的待遇，在很大程度上限制了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展面臨很多困難?？雌饋?，各級(jí)政府似乎都大力支持民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，但民營(yíng)醫(yī)院在土地使用、稅收、準(zhǔn)入、人事、社保等方面的很多政策都不夠明確，使民營(yíng)醫(yī)院很多關(guān)系無法理順，在某些地方甚至存在人為設(shè)置障礙，這使得目前中國的民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)仍然比較困難。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)認(rèn)同度也比較低。這不僅因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分建立時(shí)間比較短，還因?yàn)橹袊拿駹I(yíng)醫(yī)院整體規(guī)模較小，醫(yī)生水平參差不齊，醫(yī)院內(nèi)部缺乏剛性的職業(yè)規(guī)范。部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在虛假廣告、誘導(dǎo)需求等違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象。很多醫(yī)護(hù)_人員也并不認(rèn)同民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營(yíng)醫(yī)院社會(huì)和學(xué)術(shù)地位比公立醫(yī)院低很多，現(xiàn)實(shí)也確實(shí)如此，因此民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才和留住人才比較難，整體醫(yī)療水平往往會(huì)比公立醫(yī)院低。

即使現(xiàn)在公立醫(yī)院數(shù)量如此之多，因?yàn)楸舜酥g缺乏競(jìng)爭(zhēng)。依然容易形成聯(lián)盟，如果大批公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營(yíng)，僅存的少數(shù)公立醫(yī)院之前就更容易形成聯(lián)盟以至壟斷。如果民營(yíng)醫(yī)院沒有同時(shí)發(fā)展壯大并且有良好的聲譽(yù)和信任度，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量將永遠(yuǎn)上不去，價(jià)格也永遠(yuǎn)下不來。

競(jìng)爭(zhēng)的前提是，放開有形或無形的管制，使民間力量真正有平等的機(jī)會(huì)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療服務(wù)，給予民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平的正?？臻g，并且讓民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院有能力對(duì)抗。相比意見征求稿，《實(shí)施方案》增添了對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的相關(guān)政策“承諾”，即在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇，對(duì)其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。

但是，近年來，隨著利益集團(tuán)的博弈加劇，民營(yíng)企業(yè)的生存空間明顯縮小，民營(yíng)企業(yè)的生存環(huán)境比上世紀(jì)90年代已經(jīng)差了很多。在這樣的大背景下，中國的民營(yíng)醫(yī)院能否真正得到和公立醫(yī)院一樣的待遇，壯大到能和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，還是個(gè)未知數(shù)。