妊娠期高血壓疾病（下）

余振球

治療

一般按照臨床分類進(jìn)行治療。

妊娠期高血壓須在門診嚴(yán)密監(jiān)測，如出現(xiàn)蛋白尿，按照先兆子癇處理。輕度先兆子癇

一般在門診治療。

休息：采取左側(cè)臥位以解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環(huán)。

飲食：攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、水果，雖不嚴(yán)格限鹽，但應(yīng)避免進(jìn)過多食鹽。

鎮(zhèn)靜劑：魯米那0.03～0.06 g，3次／日：地西泮2.5 mg，3次／日；地西泮2.5 mg或利眠寧10 mg每晚睡前口服。

增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每周1～2次。除常規(guī)檢查外，孕婦有無癥狀，如上腹痛、頭痛、視覺障礙等；復(fù)查血小板及凝血功能，肝功能及尿蛋白定量：監(jiān)測胎動，必要時作無負(fù)荷試驗(NST)；每2～3周作B超了解胎兒狀態(tài)。

如病情穩(wěn)定，妊娠39～40周時終止妊娠。

重度先兆子癇

患者應(yīng)住院行鎮(zhèn)驚、鎮(zhèn)靜、降壓等治療。治療期間對母兒應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測以防止發(fā)生子癇，并及時發(fā)現(xiàn)全身臟器如心、腦、肝、腎等損害情況，包括胎盤功能，以防止胎盤早剝、胎兒發(fā)生意外。

一般處理①臥床休息，左側(cè)臥位，保持安靜，避免各種刺激。②每4小時測血壓，如舒張壓漸上升，提示病情加重。隨時觀察有無自覺癥狀出現(xiàn)。③注意胎動、胎心、子宮敏感性(肌張力)有無改變。④動態(tài)監(jiān)測血液生化變化，以了解肝腎功能、凝血功能均無異常。⑤眼底檢查。⑥重度先兆子癇者應(yīng)每日記錄液體出入量，每日測尿蛋白，尿蛋白(++)及以上者應(yīng)做24小時尿蛋白定量。

鎮(zhèn)靜止痙藥物硫酸鎂(MgSO₄)通過競爭性拮抗致癲癇物受體而達(dá)到鎮(zhèn)驚止抽的作用，同時能抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛，能較好預(yù)防和控制抽搐。此外，硫酸鎂能降低腦細(xì)胞耗氧量，對子宮內(nèi)向管預(yù)防和控制了癇。此外，硫酸鎂能降低腦細(xì)胞耗氧量，對子寓內(nèi)血管平滑肌有直接解痙作用而增加子宮血流，故目前仍作為首選藥?，F(xiàn)主要用于：重度先兆子癇防抽搐、子癇時止抽及防再抽搐、防臨產(chǎn)后與產(chǎn)后抽搐。①用法：在重度先兆予癇或子癇時，首次負(fù)荷量用25％MgS04 10 ml(2.5g)溶于25％葡萄糖注射液10 ml中緩慢靜脈推注(≥5分鐘)，再以MgSO₄每小時1 g的速度靜滴。MgS04總量每日達(dá)25 g左右，不超過30 g。②不良反應(yīng)：部分患者有發(fā)熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、無力等反應(yīng)。過量MgSO₄可致呼吸、心跳抑制，甚至死亡。Mg²⁺可以通過胎盤，使胎心監(jiān)護(hù)時NST、無反應(yīng)性增加，胎心變異減少，基線下降。新生兒出生后有低血鈣、高血鎂癥，呼吸受抑制，肌張力下降，腹脹，新生兒評分(Apgar評分)下降。③注意事項：了解硫酸鎂不良反應(yīng)后，每次用藥前均應(yīng)做以F檢查：a腱反射必須存在；b呼吸≥16次／分：c因尿少時鎂離子易積聚引起中毒，尿量≥25 ml／小時；d必須準(zhǔn)備10％葡萄糖酸鈣注射液10 ml，在出現(xiàn)鎂離子中毒時用來解毒。

鎮(zhèn)靜藥物除上述巴比妥類藥物口服外，可用地西泮(安定)10 mg或阿米妥0.25 g肌內(nèi)或靜脈緩慢注射。此外可用冬眠合劑，即氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg及哌替啶(杜冷丁)100 mg共溶于5％葡萄糖液500 ml靜滴。在緊急情況下可用冬眠合劑1／3量(即2 m1)溶于25％葡萄糖注射液10 ml中靜脈緩慢推注(5～10分鐘)。

降壓藥物降壓藥在擴(kuò)張血管同時亦不同程度降低全身臟器血流量，特別是子宮胎盤血流量，故一般在收縮壓≥160 mm Hg或舒張壓≥105m Hg，為避免腦血管意外、胎盤早剝、胎兒缺氧時才用。使血壓維持140～150／90～100 mm Hg。使用時應(yīng)選擇對子宮胎盤血流影響小的藥物。①硝苯地平(心痛定)：5～10 mg／次，3次／日，口服或含服，服后20～30分鐘起作用，45分鐘達(dá)高峰。②拉貝洛爾(柳氨芐心定)：口服，50～100 mg／次，3次／日。③酚妥拉明：10～20 u g溶于5％葡萄糖注射液100～200 m1靜滴，使舒張壓維持在90～100 mm Hg。④硝普鈉：0.1～5 U g／(分·kg)速度靜滴。使舒張壓維持在100mm Hg左右。用時注意避光。如胎兒存活不宜久用。

擴(kuò)容與利尿重度先兆子癇時，血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴(kuò)容可糾正血液濃縮，疏通微循環(huán)，改善臟器因灌注不足所致的缺氧。但毛細(xì)血管通透性增加，易使血管內(nèi)液流至血管外細(xì)胞間隙、細(xì)胞，致組織器官水腫。不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容易發(fā)生肺與腦的水腫，故現(xiàn)不主張擴(kuò)容。擴(kuò)容必須有指征：HET>35％、全血黏度比值≥3.6，血漿黏度比值>1.6，中心靜脈壓<7 cm H₂O，尿比重>1.020，有心、腎功能衰竭時禁用。

擴(kuò)容藥物分膠體和晶體兩大類。常用制品有白蛋白、全血、血漿、低分子右旋糖酐。

促胎肺成熟對妊娠<34周的孕婦可肌肉注射地褒米松(DEX)5 mg，1次／12小時，共4次；或倍他米松12mg，1次／24小時，共2次；為緊急終止妊娠，可在羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10 mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。

終止妊娠終止妊娠指征：輕度先兆子癇，病情控制滿意，應(yīng)在孕39～40周終止妊娠；重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征：①經(jīng)過積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn)：②妊娠≥36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)：③妊娠<36周，尤其是發(fā)生早于34周的重度先兆子癇，采取非手術(shù)治療時，需權(quán)衡母兒的利弊，經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn)，胎兒肺未成熟，應(yīng)用DEX促成熟后終止妊娠。此期間密切監(jiān)測母親病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，即使DEX未達(dá)24小時，終止妊娠也有效果；④子癇控制2～4小時，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作，雖用足量解痙、止抽、降壓藥物仍未能控制者。

終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。

引產(chǎn)及陰道分娩：宮頸條件成熟(Bishop≥5分)，可人工破膜加縮宮素靜滴引產(chǎn)。如宮頸條件不成熟(Bish-opt4分)，可用米索25 mg陰道放置促宮頸成熟。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒。第一產(chǎn)程保持安靜，適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，可作會陰側(cè)切，胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。防止產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。

剖宮產(chǎn)術(shù)：以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。①病情嚴(yán)重，有較重臟器損害，不能耐受產(chǎn)程中宮縮刺激者：②子癇抽搐頻繁或昏迷，多種藥物難以控制者；③宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；④孕>34周并發(fā)產(chǎn)科情況

如胎盤早剝、前置胎盤、并HELLP綜合征、第一胎臀位或頭盆不對稱者；⑤胎盤功能減退、胎兒缺氧者。產(chǎn)后24～48小時內(nèi)MgSO₄及鎮(zhèn)靜劑等使用不宜中斷；術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇；需防產(chǎn)后出血。

子癰的治療

①控制抽搐：首先MgSO₄(5 g)溶于25％葡萄糖注射液20 ml緩慢靜推，或置小壺中緩慢滴注，再將MgSO₄以每小時1g速度靜滴，同時加用冬眠合劑或安定等鎮(zhèn)靜劑。血壓高時靜脈給降壓藥，首選硝普鈉或酚妥拉明，待清醒后給口服降壓藥。②防止受傷：專人護(hù)理，床沿置擋板以防跌落。如有假牙應(yīng)取出并以紗布纏的壓舌板置于上下臼齒間以防咬傷舌。③減少各種刺激以免誘發(fā)抽搐。④作各種檢查了解母兒狀態(tài)，并監(jiān)測有無變化以及時處理。⑤抽搐控制4～6小時應(yīng)終止。如宮頸條件不成熟應(yīng)作剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。⑥產(chǎn)后仍有子癇抽搐的可能，應(yīng)堅持鎮(zhèn)驚止抽、鎮(zhèn)靜、降壓等治療。

先兆子癇／子癇的并發(fā)癥處理

腦血管病變先兆子癇／子癇并發(fā)腦出血較罕見，但子癇是妊娠期顱內(nèi)出血最常見的產(chǎn)科原因。腦血管病變還包括腦梗死、腦水腫、腦疝等。腦出血時起病急劇，常有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、抽搐大發(fā)作、昏迷、肢體癱瘓，嚴(yán)重時死亡。腦梗死起病緩慢，輕頭痛、嗜睡、局限性抽搐，無瞳孔散大、偏癱。CT或磁共振可幫助診斷。

處理：積極治療先兆子癇或子癇同時，應(yīng)用20％甘露醇快速脫水，頭部置冰帽以降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞，可加呋塞米(速尿)以降低腦水腫。經(jīng)緊急處理后，迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠，腦出血時由內(nèi)、外科醫(yī)師決定是否行開顱減壓手術(shù)等。產(chǎn)時及產(chǎn)后慎用縮宮素，以防血管收縮加重腦出血。

先兆子癇／子癇心臟病重度先兆子癇／子癇患者伴貧血或低蛋白血癥者易出現(xiàn)先兆子癇／子癇心臟病。發(fā)生心力衰竭時有紫紺、呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸；心臟可擴(kuò)大，心率120～160次／分，部分病人可有奔馬律；肺底可有濕性噦音：心電圖顯示心肌損害。

處理：積極治療先兆子癇／子癇同時：①西地蘭0.2～0.4 mg加入50％葡萄糖液20 ml緩慢靜推，2～4小時后可重復(fù)1次。②呋塞米(速尿)20～40 mg加入50％葡萄糖液緩慢靜推，以快速利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)。另可用嗎啡10 mg皮下注射或哌替啶50～100 mg肌內(nèi)注射以鎮(zhèn)靜。③已發(fā)生心力衰竭者，在心力衰竭控制后，應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠，手術(shù)以硬膜外麻醉為宜，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)控制輸液量，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

HELLP綜合征重度先兆子癇／子癇患者并發(fā)溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)、血小板減少(10wplatelets)時，稱HELLP綜合征。重度先兆子癇／子癇患者出現(xiàn)上腹痛，肝區(qū)壓痛，伴牙齦、泌尿或消化道出血時，應(yīng)考慮此病。診斷主要靠實驗室檢查，即外周血涂片中紅細(xì)胞變形、破碎或有三角形、頭盔形紅細(xì)胞等，血膽紅素≥20.5 u mol／L(≥1.2 mg／d1)，乳酸脫氫酶(LDH)升高：肝酶升高；血小板<100×10°／L。

積極治療先兆子癇／予癇同時：①用高劑量糖皮質(zhì)激素升血小板及降肝酶。地塞米松12 mg靜脈或肌內(nèi)注射，1次／12小時，共2次。②補充血漿或全血，如血小板過低，可補充血小板。③肝素12.5 mg加入5％葡萄糖溶液靜滴，根據(jù)凝血狀況，可重復(fù)應(yīng)用。④終止妊娠時機(jī)：過去認(rèn)為一旦確診，應(yīng)盡快終止妊娠?，F(xiàn)認(rèn)為如在孕34周以前終止妊娠，胎兒未成熟，尤其胎肺未成熟，圍產(chǎn)兒死亡率及病死率很高，經(jīng)促胎肺成熟治療24～48小時后再終止妊，圍產(chǎn)兒存活率明顯增高。

產(chǎn)后除繼續(xù)鎮(zhèn)驚止痙、降壓、鎮(zhèn)痛、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染外，應(yīng)繼續(xù)用地塞松10 mg靜脈注射，1次／12小時，共2次，后改為5 mg靜脈注射，1次／12小時，至血小板上升達(dá)100×10°／L，LDH下降為止。