失眠的藥物治療

陳貴海

在進(jìn)行失眠的診斷之前，要綜合評估患者的內(nèi)科、精神科和藥物治療史、睡眠一覺醒模式及睡眠障礙的家族史。對失眠的恰當(dāng)治療應(yīng)涉及多種干預(yù)措施，不僅要解決失眠癥狀本身，還要解決任何可能導(dǎo)致失眠的共存性因子。

·失眠的治療包括非藥物性和藥物性兩種。

·非藥物性方法治療慢性失眠療效有限，通常不推薦單獨(dú)應(yīng)用。

·無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性失眠，當(dāng)需要立即緩解癥狀，睡眠障礙產(chǎn)生了明顯不適或損害，單獨(dú)運(yùn)用非藥物性治療措施無效，患者寧可使用藥物治療時(shí)，藥物治療是治療慢性失眠最常用的方法。

苯二氮(艸卓)受體激動(dòng)劑

目前用于催眠的主要藥物是苯二氮(艸卓)受體激動(dòng)劑，包括傳統(tǒng)意義上的苯二氮(艸卓)類藥和非苯二氮(艸卓)類苯二氮(艸卓)受體激動(dòng)劑。

苯二氮(艸卓)類

該類藥物是處理短期失眠的一線藥物。傳統(tǒng)性苯二氮(艸卓)類藥除催眠作用之外還具有抗焦慮、抗驚厥、共濟(jì)失調(diào)和肌肉松弛作用，且飲酒可增強(qiáng)這些作用。但是共濟(jì)失調(diào)和肌肉的松弛作用易致老年人跌傷和骨折。由于存在中樞性呼吸抑制作用，該類藥物可能加重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或慢性阻塞性肺病患者夜間睡眠時(shí)的低氧血癥。老年患者對苯二氮(艸卓)類藥物的催眠效果敏感，又因存在記憶損害、藥物清除率降低、中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加等問題．老年患者使用該類藥物時(shí)意識(shí)模糊的風(fēng)險(xiǎn)增加，故應(yīng)小劑量起始，并嚴(yán)密監(jiān)測藥物效果。因停藥后通常會(huì)導(dǎo)致失眠再發(fā)，逐漸減量可使反彈性失眠達(dá)到最小化?；谧饔贸掷m(xù)時(shí)間不同，苯二氮(廿卓)類藥物可分為短效(半衰期<4小時(shí))、中效(半衰期8～24小時(shí))和長效(半衰期>24小時(shí))三類?？衫眠@種差別選擇合適的藥物治療不同時(shí)間段的失眠。短效藥如三唑侖可用于入睡難者，但可能會(huì)導(dǎo)致白天焦慮、反彈性失眠、嚴(yán)重的健忘癥及停藥后的戒斷癥狀(包括反彈性失眠)。中效藥如艾司唑侖可幫助患者入睡和維持睡眠。長效制劑如氟西泮對早醒和白天焦慮患者有效，但對睡眠的發(fā)生不起促進(jìn)作用。由于半衰期長的藥物的藥效可能會(huì)持續(xù)到第2天或更長時(shí)間，可導(dǎo)致白天頭痛、頭暈、嗜睡、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、反應(yīng)遲鈍及認(rèn)知受損。這類藥物均有耐藥、成癮和撤退后反彈性失眠的風(fēng)險(xiǎn)，建議療程<14天，且逐漸停藥。下列因素使成癮的風(fēng)險(xiǎn)增加：大劑量、每日使用且>4個(gè)月、老年、既往或目前使用鎮(zhèn)靜性催眠藥或酒精依賴、使用短半衰期的高效苯二氮(艸卓)類藥物、使用降脂藥。

非苯二氮(艸卓)類苯二氮(艸卓)受體激動(dòng)劑

該類藥物擇性地結(jié)合于受體BZ1，故僅單純催眠。它的鎮(zhèn)靜催眠作用與苯二氮(艸卓)類相近，且治療劑量內(nèi)不易產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征，濫用和發(fā)生記憶損害的風(fēng)險(xiǎn)小。在慢性阻塞性肺病的臨床實(shí)驗(yàn)表明這類藥物的安全性高于苯二氮(艸卓)類。但是，藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)仍存在，尤其是對那些有酒精或其他藥物濫用史和有精神障礙的患者。少數(shù)患者有頭痛、頭暈、夢魘、逆行性遺忘。中效制劑還可能有次日殘留效應(yīng)，而短效制劑很容易耐藥，僅能短期使用。這類藥物包括唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆、右旋佐匹克隆。

唑吡坦一般而言，唑吡坦既可解決睡眠困難又可治療早醒，可用于誘導(dǎo)和(或)維持睡眠。由于半衰期的個(gè)體差異較大，對部分患者的早醒癥狀可能無效。成人推薦劑量為10 mg，老年人的起始推薦劑量為5 mg，短期睡期服用。個(gè)別患者因不良反應(yīng)而不能耐受?，F(xiàn)今有證據(jù)表明唑吡坦長期使用可產(chǎn)生耐藥和成癮。

右旋佐匹克隆由于半衰期約為6小時(shí)，右旋佐匹克隆是治療睡眠發(fā)生和睡眠維持性失眠的理想藥物。美國FDA批準(zhǔn)其可在短期內(nèi)可無限制性使用，長期使用(6～12個(gè)月)治療慢性原發(fā)性失眠未顯示出耐受性。此藥具有一定的抗驚厥、抗焦慮和肌肉松弛作用(強(qiáng)于唑吡坦)。使用過程中需忌酒。其他

抗抑郁藥曲唑酮可增加睡眠時(shí)間和深睡眠，減少淺睡眠，有利于消除噩夢。阿米替林、多塞平、萘法唑酮和米氮平均具有改善睡眠作用。這些藥物主要用于抑郁癥引起的失眠，但均有一定的不良反應(yīng)。H₁受體阻斷劑也可能用于失眠的治療，但疲乏、頭暈、困倦等不良反應(yīng)明顯，易于產(chǎn)生耐受，老年人易于出現(xiàn)意識(shí)模糊和認(rèn)知功能損害。