宮腹腔聯(lián)合手術(shù)在診治輸卵管不孕中的應(yīng)用

陳麗珍　韋雪梅　梁蔚莉　黃紅梅　張健兒

作者單位：528308廣東省佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院婦產(chǎn)科

輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的1/3^［1］，已受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視和關(guān)注。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的深入開展，宮、腹腔鏡技術(shù)在婦科不孕不育診治的應(yīng)用逐漸普及，大大地提高了不孕癥的診治效果?，F(xiàn)將廣東佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院2006年10月到2008年3月采用宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕35例的結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年10月至2008年3月在本院就診的女性不孕癥者35例，均無結(jié)核病史，月經(jīng)規(guī)則且有排卵，男方精液常規(guī)檢查正常，均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影證實(shí)為輸卵管完全阻塞或不完全阻塞,基本排除其它原因所致的不孕。心、肺、肝、腎功能正常，陰道分泌物檢查無異常。年齡24~32歲，患不孕時(shí)間2~8年。

1.2.1 方法 于月經(jīng)干凈后2~6 d(月經(jīng)周期第11天以內(nèi))進(jìn)行手術(shù)。采用德國GIMMI電視腹腔鏡及宮腔鏡設(shè)備，全部采用氣管插管全身麻醉，以CO₂形成氣腹，于臍下緣作1 cm縱形切口，髂臍連線外1/3處左右各作一穿刺點(diǎn)，腹腔鏡下常規(guī)觀察腹腔、盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況，觀察輸卵管的形態(tài)、走形、質(zhì)地與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)擴(kuò)張宮頸至6~6.5號(hào)，經(jīng)宮頸插入宮腔鏡，以5%葡萄糖加壓膨?qū)m插管注稀釋美藍(lán)染液，在電視腹腔鏡下檢查，檢查輸卵管形態(tài)、阻塞部位，輸卵管及周圍的關(guān)系。根據(jù)輸卵管病變情況在鏡下進(jìn)行如下手術(shù)，輸卵管、卵巢周圍粘連行松解術(shù)，傘端粘連松解、擴(kuò)張成形、造口術(shù)，盡量恢復(fù)其正常的形態(tài)。近端阻塞者在腹腔鏡監(jiān)視經(jīng)宮腔鏡直視下分別于雙側(cè)子宮角部找到輸卵管入口，將直徑1 mm的導(dǎo)管插入輸卵管約1 cm，導(dǎo)管至梗阻部位時(shí)應(yīng)盡量將導(dǎo)管向前推進(jìn)，作輸卵管插管加壓疏通術(shù)，注入稀釋美藍(lán)液，傘端有美藍(lán)液流出為輸卵管通暢，如阻力大，美藍(lán)液從輸卵管口反流，膨?qū)m液呈藍(lán)色，同時(shí)腹腔鏡下觀察輸卵管未充盈，傘端未見美藍(lán)液流出，為輸卵管阻塞。分離盆腔粘連后或傘端造口術(shù)后放置海諾特防粘連耦合劑。輸卵管再通后，鏡下予生理鹽水20 ml、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶4000 U、2%利多卡因5 ml再次行通液術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素及止血藥靜脈滴注1~3 d。術(shù)后6 h即拔尿管起床活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后1 d均肛門排氣。所有患者均術(shù)后3~4 d出院，門診隨訪。下次月經(jīng)復(fù)潮后進(jìn)

行排卵監(jiān)測，指導(dǎo)受孕。對輸卵管通而不暢者行2~4次宮腔鏡輸卵管加壓通液。

2 結(jié)果

本組35例手術(shù)，全部通過宮、腹腔鏡完成。術(shù)中診斷雙側(cè)輸卵管近端阻塞9例（25.71%），單側(cè)輸卵管近端阻塞并盆腔粘連(部分病例的另側(cè)輸卵管伴有輕度積水)5例（14.29%），手術(shù)后輸卵管疏通數(shù)8例（57.14%）；雙側(cè)輸卵管卵巢粘連包裹6例（17.14%），雙側(cè)輸卵管積水并傘端閉鎖8例（22.86%），單側(cè)傘端閉鎖7例（20%）手術(shù)后輸卵管疏通數(shù)18例（85.71%）。

2.2 術(shù)后僅能隨訪30例，時(shí)間6~24個(gè)月，其中已妊娠8例，有1例為異位妊娠,妊娠率22.86%，余未妊娠仍在隨訪中，每3~6個(gè)月行輸卵管通液術(shù)1次。其中輸卵管近端阻塞患者疏通術(shù)后妊娠4例（50%），輸卵管卵巢粘連包裹及傘端閉鎖術(shù)后4例妊娠（22.22%）。

3 討論

3.1 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對診治輸卵管性不孕的臨床價(jià)值 在女性不孕中，輸卵管阻塞是不孕癥的常見原因，治療輸卵管性不孕的目的是使輸卵管恢復(fù)通暢，提高受孕機(jī)會(huì)，并降低異位妊娠率。通過腹腔鏡直視下可以了解盆腔內(nèi)情況，判斷輸卵管的通暢度、梗阻的部位、周圍粘連的情況，同時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)其解剖形態(tài)及功能，并觀察其再通情況。對輸卵管間質(zhì)部、峽部梗阻者在腹腔鏡直視下進(jìn)行宮腔鏡輸卵管插管加壓通液，可確定輸卵管阻塞的部位、程度，同時(shí)可避免插管過深或角度不對引起穿孔的危險(xiǎn)^［2］和盲目通液造成的誤診。并能減少患者痛苦，縮短治療時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組35例經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)全部確定輸卵管阻塞部位,找到病因并作相應(yīng)治療，無一例發(fā)生并發(fā)癥。

目前，采用宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對輸卵管近端阻塞疏通的效果較好，尤其是輸卵管管口插管加壓注藥術(shù)和間質(zhì)部插管疏通術(shù)，療效肯定^［3］。宮腔鏡檢查可了解宮腔情況，并準(zhǔn)確置管于輸卵管口，減少輸卵管痙攣，炎癥滲出物、脫落細(xì)胞形成的栓子堵塞或輕微的粘連所致閉鎖假象，能精確定位輸卵管通暢度及阻塞部位。將導(dǎo)管插入輸卵管間質(zhì)部，對宮角和間質(zhì)部，甚至峽部、壺腹部起機(jī)械性疏通作用，不易穿孔，成功率高。而輸卵管遠(yuǎn)端疏通率雖高，但輸卵管炎癥病變損傷輸卵管的解剖狀態(tài)，并破壞其生理功能，輸卵管積水并傘端閉鎖雖然經(jīng)造口，但仍無法恢復(fù)輸卵管拾卵功能。本組輸卵管近端阻塞術(shù)后疏通率57.14%，妊娠率50%。明顯高于輸卵管積水并傘端閉鎖術(shù)后的妊娠率22.22%。

3.2 如何提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率 為提高手術(shù)成功率，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，規(guī)范術(shù)后處理。手術(shù)應(yīng)限于子宮內(nèi)膜增生早期，通常在月經(jīng)后2~6 d進(jìn)行，術(shù)前術(shù)后行抗感染治療。腹腔鏡手術(shù)時(shí)須盡量分離盆腔粘連，使輸卵管恢復(fù)正常的走行、良好的通暢度及拾卵、運(yùn)卵功能；宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)須穩(wěn)、準(zhǔn)，輸卵管再通后為了防止再次阻塞，應(yīng)從導(dǎo)管注入慶大霉素抗炎、地塞米松及糜蛋白酶防止再粘連，手術(shù)結(jié)束時(shí)徹底沖洗盆腔，放置海諾特防粘連耦合劑減少術(shù)后粘連。術(shù)后2~4次行宮腔鏡輸卵管加壓通液，可減少通而不暢的輸卵管術(shù)后宮外孕的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后妊娠率隨著時(shí)間的延長呈下降均勢^［4］。由于隨著年齡的增長，卵巢的功能逐漸下降，不孕癥就診的患者年齡往往偏大，術(shù)后指導(dǎo)受孕很重要，必要時(shí)可聯(lián)合助孕，對于一側(cè)輸卵管通暢的患者應(yīng)用B超監(jiān)測排卵，以提高宮內(nèi)妊娠率。若術(shù)后一年未受孕，應(yīng)進(jìn)一步治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 羅麗蘭.不孕與不育.人民衛(wèi)生出版社，1998：149.

［2］ 夏恩蘭，夏思菊.行宮腔鏡手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥5例臨床分析 .中華婦產(chǎn)科雜志,2001，36(10):596-599.

［3］ 管翠.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥111例分析.生殖與避孕,2007,27(12):790-793.

［4］ 章漢旺，施靜，朱桂金.腹腔鏡在慢性輸卵管炎所致不育治療中的應(yīng)用 .生殖醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(4)：202-204.