術(shù)后粘連性腸梗阻的治療

郝文偉

粘連性腸梗阻是各類腸梗阻中最常見的一種。其形成的原因較復(fù)雜，腹腔內(nèi)粘連是直接病因，分為先天性和后天性 。先天性因素約占粘連性腸梗阻病因的2%~3%，1：胚發(fā)肓異常，如卵黃管退化不全、美克不憩室和腸扭轉(zhuǎn)不良形成的粘連。2：胎糞性腹膜炎形成的粘連。后天性因素占腹腔粘連的絕大多數(shù)，常見的原因有剖腹手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、出血、異物、腫瘤、放射損傷等。其中以手術(shù)因素最常見，大宗病例統(tǒng)計(jì)，80%以上的粘連性腸梗阻為剖腹手術(shù)所致，其中闌尾和盆腔手術(shù)后發(fā)生率最高，腸道手術(shù)次之。上腹部手術(shù)發(fā)生率較低。下面重點(diǎn)討論術(shù)后粘連性腸梗阻的治療。

腸梗阻主要是小腸梗阻和大腸梗阻。小腸梗阻的保守治療傳統(tǒng)方法為禁食水、胃腸減壓、液體療法、中醫(yī)中藥治療等。上世紀(jì)30年代國(guó)外開展了長(zhǎng)導(dǎo)管減壓，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來應(yīng)用上消化道內(nèi)鏡將長(zhǎng)導(dǎo)管經(jīng)幽門、十二指腸送至小腸梗阻近端進(jìn)行減壓治療，對(duì)術(shù)后粘連性腸梗阻有獨(dú)特療效。這是因?yàn)楣Ｗ杞说囊鳒p輕了梗阻腸管的擴(kuò)張和水腫，有利于腸梗阻的緩解，因而避免了開腹手術(shù)及反復(fù)開腹手術(shù)造成的粘連，降低了復(fù)發(fā)率。除了長(zhǎng)導(dǎo)管減壓外，近年來生長(zhǎng)抑素類似物在治療小腸梗阻中有重要作用，由于生長(zhǎng)抑素類似物（如：奧曲肽）可以抑制胃酸分泌、減少胰酶分泌、抑制胃泌素、血管活性肽、胰島素、胰高血糖素分泌，抑制腸蠕動(dòng)，減少內(nèi)臟和門靜脈血流。所以生長(zhǎng)抑素能增加腸吸收、減少腸腔內(nèi)液體潴留，減輕腸管擴(kuò)張、炎癥，促進(jìn)腸管再通。大腸梗阻大多為癌性梗阻，粘連性梗阻少見。由于大腸一旦發(fā)生梗阻即形成一閉合性腸袢，易致壞死、穿孔。故多以急診手術(shù)為主。右側(cè)大腸梗阻可行梗阻病變一期切除吻合，左側(cè)可行造瘺、金屬支架、大腸次全切除等。

保守治療無效的腸梗阻當(dāng)然需要手術(shù)治療。剖腹手術(shù)引發(fā)腸粘連無可非議，但并不是所有剖腹手術(shù)均發(fā)生粘連性腸梗阻，粘連腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度、腹腔正常解剖位置改變關(guān)系密切。腹部手術(shù)后早期粘連一般在2周后完全形成，2~6周多為炎性粘連，所以對(duì)于早期的術(shù)后粘連性腸梗阻手術(shù)治療方法是：2周以內(nèi)可以通過鈍性游離分解腸粘連；而對(duì)于2~6周形成的粘連需3個(gè)月演化為膜性粘連或瘢痕性粘連，這也是粘連的最終演化形式。膜性粘連很容易通過剪刀分離，而瘢痕性粘邊由于較堅(jiān)韌，界限不清，分離時(shí)注意保護(hù)腸管、避免損傷腸壁，對(duì)于瘢痕范圍較大者可，無法分離時(shí)可行腸切除吻合術(shù)。對(duì)于廣泛性粘連應(yīng)先松解與腹壁的粘連，再松解腸袢間的粘連。若腸袢間的粘連不引起梗阻可不予處理，分離不必要的粘連只能增加發(fā)生粘連性腸梗阻的機(jī)會(huì)。若腸袢與腹膜粘連應(yīng)注重保護(hù)腸袢，與系膜粘連則應(yīng)注重保護(hù)系膜。在松能過程中，若有副損傷應(yīng)立即修復(fù)，切不可擱置而待后處理，以免遺漏。壁層腹膜與腸漿膜損傷可不予處理。若腸袢損傷面或漿膜粗糙而過大可用相鄰腸袢與之相貼，縫合掩蓋，避免留下間隙。

若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸袢壞死，在松解過程中腸管損傷較大或腸系膜血管損傷使腸管血液循環(huán)障礙，腸管瘢痕收縮使腸腔明顯狹窒窄，粘連成團(tuán)的腸管無法松解等情況，應(yīng)行腸切除。當(dāng)急性炎癥粘連時(shí)，無法松懈粘連，而腸團(tuán)無法切除時(shí)，如系癌性梗阻，可選擇梗阻近端較正常腸袢與遠(yuǎn)端腸袢， 行短路手術(shù)。應(yīng)注意避免曠置小腸較多。筆者主張盡量避免短路手術(shù)，寧可不做任何操作，因?yàn)檎尺B性腸梗阻大多可緩解，短路手術(shù)的曠置腸管由于無正常腸液通過，極易發(fā)生腸道細(xì)菌或毒素易位，引起寒戰(zhàn)發(fā)熱。跨過癌性梗阻的短路手術(shù)作為一種姑息治療手段是可以施行的。

當(dāng)粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生，少數(shù)患者腸管廣泛分離估計(jì)連性梗阻不可避免地發(fā)生時(shí)，可選擇腸排列術(shù)。腸外固定排引術(shù)操作復(fù)雜，腸瘺或穿孔發(fā)生率高，目前已很少采用。目前仍采用的是腸內(nèi)排引術(shù)，術(shù)后12~14 d拔管。多采用順行法。由于要定成腸排引需要時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)操作面積大，腸管不可避免充血水腫，所以可反排引粗糙的部分腸管，達(dá)到避免再梗阻目的即可。

手術(shù)治療粘連性腸梗阻并非一勞永逸的方法，最好的方法是在剖腹手術(shù)時(shí)，減輕腸粘連的范圍與程度，防止腸梗阻發(fā)生，剖腹手術(shù)時(shí)減少腸管在空氣中暴露的時(shí)間；沖洗是目前較為有效的減輕腹腔粘連的方法，減少不必要的分離；盡可能使用可收線，應(yīng)用物合器。一味手術(shù)只能增加粘連、梗阻的機(jī)會(huì)，盡可能減輕腸粘連不失為防止粘連性腸梗阻的有效措施。