危重病患者周圍動脈和中心靜脈血氣比較及其評價

張　洪

【摘要】 目的 探討危重病患者動脈和中心靜脈血氣酸堿平衡狀態(tài)及其意義。方法 54例危重病患者，根據(jù)紐約心臟病學(xué)會心功能分級將患者分為三組，同時經(jīng)中心靜脈和橈動脈抽血樣標本，進行血氣分析，比較中心靜脈和橈動脈血標本的檢測結(jié)果。結(jié)果 正常心功能和輕度心力衰竭患者，動靜脈血氣酸堿平衡狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。重度心力衰竭和循環(huán)衰竭患者，動靜脈血氣酸堿平衡狀態(tài)出現(xiàn)明顯分離現(xiàn)象。動脈血示低碳酸血癥，而靜脈血則反之，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )。結(jié)論 重度心力衰竭和周圍循環(huán)衰竭患者，單純檢測動脈血氣，并不能反映組織內(nèi)確切的酸堿狀態(tài)，周圍動脈血和中心靜脈血必須同時進行檢測。在嚴重低心排出量和低灌流患者，檢測中心靜脈血能較好地反映組織酸堿狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞 心力衰竭；血氣分析；酸堿平衡狀態(tài)

血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進行分析的技術(shù)過程。目前，血氣分析多采用周圍動脈(簡稱動脈)血，且已知在正常情況下周圍動脈血的血氣分析值接近于混合靜脈。為了探討危重病患者，特別存在有心力衰竭和呼吸衰竭患者的酸堿狀態(tài)，筆者對 54 例患者動脈及中心靜脈(簡稱靜脈)血氣酸堿平衡狀態(tài)進行比較，并就有關(guān)問題進行分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者均系2004年3月至2006年9月本院ICU住院患者，男32例，女19例，年齡19～81歲，平均(54.7±11.2)歲。根據(jù)紐約心臟病學(xué)會心功能分級將患者分為三組：A組：20例(包括腦血管疾病5例、急性胰腺炎5例、膽囊切除術(shù)后4例、風(fēng)心病二尖瓣氣囊擴張術(shù)后、冠心病、心律失常各2例)，心功能Ⅰ級。B組：心功能Ⅱ～Ⅲ級。17例(包括風(fēng)心病二尖瓣病變3例、冠心病8例、急性心肌梗死4例、擴張型心肌病2例)。C組：重度心力衰竭(心功能Ⅳ級)和循環(huán)衰竭患者，7例(冠心病急性左心力衰竭6例，急性心肌梗死心源性休克5例，動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后低排綜合征1例，低血容量性休克5例)。

1.2 檢測方法 所有患者均選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，經(jīng)皮穿刺置入德國 Braunx 公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管(頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長 45 cm )。以肝素生理鹽水沖洗后接三通開關(guān)，連接中心靜脈壓測壓管測定中心靜脈壓力，而后同時經(jīng)中心靜脈和橈動脈抽血樣標本。25 例由 Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管同步抽取血樣標本，采用美國 IL 公司產(chǎn) 1312 型全自動血氣分析，自動吸取血標本 90 ul，電腦自動分析血氣參數(shù)并自動打印結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示。計數(shù)資料采用χ²檢驗，取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 動靜脈血氣分析酸堿情況比較 本組危重病患者無論是心功能正常、輕中度心力衰竭或重度心臟循環(huán)衰竭患者，動脈血氣 pH 值均在正常范圍，B組PCO₂比正常略低，C組Ⅲ PCO₂示低碳酸血癥，但三組統(tǒng)計學(xué)處理差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P>0.05 )。血漿 HCO-₃僅組Ⅲ示輕度代謝性酸中毒。中心靜脈血氣則與動脈不同，A組、B組pH 值基本正常，C組pH低于正常(7.20±0.05)，示高碳酸血癥(呼吸性酸中毒)。中心靜脈血中 pH、PCO₂C組與A組、B組比較有明顯差異(P<0.05)。C組患者動脈與靜脈血氣及酸堿狀態(tài)明顯不一致，動脈血示低碳酸血癥、呼吸性堿中毒，而靜脈血則示高碳酸血癥、呼吸性酸中毒。動靜脈血氣出現(xiàn)酸堿分離現(xiàn)象。三組動脈氧分壓基本正常，而靜脈氧分壓C組示低氧血癥。動脈和靜脈不一致可能與動脈氧分壓明顯受吸氧影響有關(guān)(見表1)。

2.2 動靜脈血pH、PCO₂、HCO^-₃與PO₂差數(shù)比較 A組的動、靜脈差數(shù)(pH、 PCO₂、HCO^-₃與 PO₂)與正常人相似。同A組比較，B組pH、PCO₂、HCO^-₃與PO₂動、靜脈差數(shù)不大。說明輕中度心功不全患者與心功能正常的危重病患者pH、PCO₂、HCO^-₃與 PO₂無明顯差異。嚴重心臟與循環(huán)衰竭患者(C組)動靜血pH、PCO₂、 HCO_-3與PO₂差數(shù)明顯加大，該現(xiàn)象可能由于動靜脈酸堿分離，選擇性中心靜脈高碳酸血癥所致(見表 2 )。

3 討論

血氣酸堿分析是近年來發(fā)展較快的醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)之一，是利用血氣酸堿分析儀直接測定血液的pH，PCO₂和PO₂等指標，然后由電腦按有關(guān)公式計算出相應(yīng)的參數(shù)，從而對人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評估的 分析方法。由于它在對休克、大面積燒傷或外科手術(shù)等造成的酸堿平衡紊亂，慢性阻塞性肺部疾患所致的呼吸衰竭以及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等危重患者的搶救中有十分重要的作用，故日益為臨床各科重視及愈來愈廣泛的應(yīng)用^[1-4]。

本研究結(jié)果表明，危重病患者若無明顯心搏出量減少，動靜脈血氣、酸堿狀態(tài)無明顯差異。若存在嚴重心臟和循環(huán)衰竭，單純監(jiān)測動脈血氣有一定局限性，往往不能正確反映組織內(nèi)酸堿狀態(tài)。本組資料中，嚴重心臟和循環(huán)衰竭患者的周圍動脈和中心靜脈，pH值、 PCO₂出現(xiàn)不一致結(jié)果。動脈血示低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，靜脈血則示高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。這種嚴重動靜脈血氣酸堿分離現(xiàn)象。實驗和臨床研究表明^[1]，只有同時進行動脈和混合靜脈血氣分析，才能及時發(fā)現(xiàn)重癥患者嚴重的，甚至危及生命的組織酸中毒。越來越多的實驗發(fā)現(xiàn)A-VpH及A-VPCO₂隨心輸出量(Q)降低而增大^[2]，能客觀反映血液通過組織時得到的CO₂和H⁺量，提示組織正在缺血、缺氧^[3]，且病因糾正后A-VpH及A-VPCO₂迅速恢復(fù)^[4]。研究證實混合靜脈血氣可用中心靜脈血氣代替。本研究的資料中，輕中度心力衰竭患者動靜脈血氣酸堿分離現(xiàn)象不明顯，可能與該組患者心搏出量減少不顯著有關(guān)。這一現(xiàn)象的發(fā)生機制尚不完全清楚，可能在心搏出量明顯減少時，通過肺泡的血流量減少，致使 CO₂在肺內(nèi)排出時間延長，產(chǎn)生中心靜脈血的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

中心靜脈血氣不僅能反映組織酸堿狀態(tài)，且能反映組織氧合和耗氧狀況。筆者資料中，動脈氧分壓無論A組、B組、C組均顯示正常，且三組無顯著差異。這可能與患者入院后均予以吸入不同濃度氧氣，而中心靜脈受吸氧因素影響小，故在嚴重心力衰竭、循環(huán)衰竭患者，中心靜脈所反映缺氧狀況比動脈血要靈敏。

在危重病患者，特別合并嚴重心臟和循環(huán)衰竭時，進行血氣監(jiān)測，最好動脈和中心靜脈血同時監(jiān)測。條件允許情況下，還可監(jiān)測混合靜脈血。當(dāng)有明顯心搏出量減少的患者，中心靜脈血比周圍動脈血能較好地反映組織酸堿狀況。

參 考 文 獻

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