重癥急性胰腺炎的綜合治療

朱振慶　王兆霞

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)的綜合治療方法。方法 回顧總結(jié)48例SAP患者的治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 治愈39例，(81.25%)，死亡9例(18.75%)，非手術(shù)組32例，死亡3例(9.38%)，手術(shù)組16例，死亡6例(37.5%)，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 非手術(shù)治療可以治愈大部分SAP患者，重點(diǎn)在于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和水電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持維持胰腺外受損器官功能，抑制胰液分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等。明確的膽管梗阻或其它急腹癥時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式簡(jiǎn)單易行，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故在SAP患者常規(guī)治療的同時(shí)，手術(shù)選擇一定要慎重。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；綜合治療

重癥急性胰腺炎(SAP)治療較為復(fù)雜，出現(xiàn)并發(fā)癥多，病死率高。現(xiàn)對(duì)本院2002年8月至2004年8月收治48例重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 48例患者中，男34例，女14例，平均年齡51歲(27~73歲)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組，重癥急性胰腺炎臨床診斷及標(biāo)準(zhǔn)^[1]SAP的誘因分別為膽囊結(jié)石29例，飲酒10例，高脂血癥5例，高脂飲食4例，所有患者均經(jīng)過上腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)胰腺壞死面積33%30例，33%~67%14例，>67%4例發(fā)病至就診時(shí)間為1 h~5 d手術(shù)組與手術(shù)組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 治療方法 所有SAP患者在外科ICU監(jiān)測(cè)治療，并給予常規(guī)治療①禁食，液體復(fù)蘇，②胃腸減壓，③經(jīng)鼻胰(或膽)引流，腹腔穿刺引流，④42例行氧療，6例進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，⑤腸道清潔(灌腸，硫酸鎂)，⑥應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，⑦應(yīng)用前列腺素E₁以腸道外營(yíng)養(yǎng)為主的營(yíng)養(yǎng)支持，(8)抗生素治療。除常規(guī)治療外把患者分為兩組，非手術(shù)組32例在治療過程中一直以保守治療及藥物治療；手術(shù)組16例均在2周內(nèi)行手術(shù)治療，主要行簡(jiǎn)單引流或胰腺壞死組織清除術(shù)或解除膽管梗阻手術(shù)。

2 結(jié)果

治愈39例(81125%)，死亡9例(18.75%)，其中非手術(shù)組32例，死亡3例(9.38%)，手術(shù)組16例，死亡6例(37.5%)，非手術(shù)組與手術(shù)組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

SAP決定因素有：①胰腺內(nèi)和胰腺外的壞死程度；②胰腺壞死組織感染；③胰源性腹水存在“其治療基本原則：：以加強(qiáng)ICU治療為主，同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)和疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，對(duì)感染的壞死組織進(jìn)行手術(shù)處理”非手術(shù)組32例均在ICU病房監(jiān)測(cè)治療，除常規(guī)治療外，需隨時(shí)監(jiān)測(cè)并維持血流動(dòng)力學(xué)與穩(wěn)定(心率、血壓、外周阻力SpO₂等)，并監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、酸堿平衡，及時(shí)補(bǔ)充K⁺、Na⁺、Ca²⁺等離子及調(diào)節(jié)酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持“早期給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)(中心靜脈)，后期給予腸道營(yíng)養(yǎng)(鼻飼)為主，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及前列腺素E₁抑制胰腺分泌，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。對(duì)胰外受損器官促進(jìn)功能恢復(fù)，及早應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，且對(duì)其間出現(xiàn)各種并發(fā)癥及時(shí)處置，以免發(fā)生MODS(多器官功能障礙綜合征)，并行CT、B超等影像監(jiān)測(cè)胰腺外形及壞死情況，并配合胰酶的變化及時(shí)調(diào)整治療方案，使29例患者度過危險(xiǎn)期，并發(fā)癥出現(xiàn)率較低，平均住院天數(shù)為36 d，痊愈出院。重癥急性胰腺炎手術(shù)目的是清除壞死組織，引流滲出液減少毒性產(chǎn)物的吸收^[2]，其適應(yīng)證有：①壞死感染胰周膿腫等并發(fā)癥；②胰內(nèi)高壓及其導(dǎo)致腹腔間室膜綜合征的減壓及引流；③膽源性急性胰腺炎的病因去除；(4)SAP的局部并發(fā)癥的處理(如消化道瘺出血、胰腺假性囊腫等)。SAP的手術(shù)方法可分為簡(jiǎn)單引流及壞死組織清除術(shù)，而壞死組織清除術(shù)又可分為放性處理，即手術(shù)后對(duì)切口的閉合進(jìn)行控制，以反復(fù)有計(jì)劃地進(jìn)行再清創(chuàng)”閉合處理，即持續(xù)性小網(wǎng)膜灌洗，在手術(shù)中，行簡(jiǎn)單引流，須引流徹底、充分，時(shí)間要足夠，并防止繼發(fā)并發(fā)癥的出現(xiàn)。而行壞死組織清除術(shù)中應(yīng)注意盡量保存有活力的胰腺組織，既要盡量清除胰腺和胰腺外壞死組織，又要盡量減少術(shù)中和術(shù)后出血，要保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。手術(shù)組16例患者有7例行簡(jiǎn)單引流術(shù)，即胰腺被膜松動(dòng)術(shù)，在胰上、胰下，胰尾及腹腔放置引流管及持續(xù)灌洗，術(shù)后發(fā)生感染及MODS導(dǎo)致2例死亡，6例患者行胰腺壞死組織清除術(shù)，其中4例行2次手術(shù)再清創(chuàng)，其中1例放棄治療而死亡，1例因呼吸衰竭而死亡，1例因心臟驟停而死亡，余3例因膽源性胰腺炎行膽管梗阻去除并行持續(xù)性小網(wǎng)膜清洗，其中1例因感染而死亡。手術(shù)組16例患者，其中死亡6例(37.5%)，死亡率較高，住院天數(shù)平均88 d，并發(fā)癥發(fā)生率亦高，醫(yī)療費(fèi)用高昂，且術(shù)后處置難度大；胰腺功能受損大；術(shù)后糖尿病發(fā)生率明顯升高。本組48例SAP的綜合治療結(jié)果分析，筆者認(rèn)為非手術(shù)治療可以治愈大部分患者，重點(diǎn)在于維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和水電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，維持胰外受損器官功能，抑制胰液分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于胰腺壞死繼發(fā)感染、明確的膽管梗阻或其它急腹癥時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單易行、保證充分引流和解除膽管梗阻為目的，但行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以在SAP患者常規(guī)治療的同時(shí)，手術(shù)選擇上一定慎重，權(quán)衡利弊，采用個(gè)體化治療方案，促使患者度過危險(xiǎn)期，縮短住院時(shí)間，早日康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(9)：5131.

[2] 陳善正，李宜雄.重癥胰腺炎的治療.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2001，(2)：46.