醫(yī)用幾丁糖在婦科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值探討

張麗敏　陳洪玲　劉　杰

【摘要】 目的 探討醫(yī)用幾丁糖對(duì)婦科手術(shù)后預(yù)防腸粘連的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2002年1月至2005年12月本院婦科手術(shù)關(guān)腹前將幾丁糖涂于手術(shù)創(chuàng)面表面及周圍腹腔臟器的患者177例，觀察術(shù)后盆腔粘連、腸粘連的發(fā)生情況。 結(jié)果 全部病例術(shù)后隨訪最短2年，僅有2例發(fā)生不全梗阻經(jīng)保守治療痊愈，無(wú)1例因發(fā)生粘連性腸梗阻而再次手術(shù)的，有效率為98.9%。結(jié)論 在婦科手術(shù)關(guān)腹前使用幾丁糖可以有效地預(yù)防腸粘連的發(fā)生，對(duì)術(shù)后排氣及切口愈合無(wú)不良影響。預(yù)防腸粘連的發(fā)生幾丁糖是一種理想的生物材料，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 幾丁糖；婦科手術(shù)；腸粘連

The application value of medical chitosan In department of gynecology and obstetrics operation ZHANG Li-min，CHEN Hong-ling，LIU Jie.Department of Gynecology and Obstetrics，Chifeng Hospital，Chifeng，Inner Mongolia 024000，China

【Abstract】 Objective To investigate the application value of Medical Chitosan for department of gynecology and obstetrics operation to prevent postoperative adhesion .Method Retrospective analysis since Jan.2002 to Dec.2005，177 Patients Undergoing laparotomy that Medical Chitosan were besmeared on the wound surface and around its abdominal membrane before closed up the incision，To observation the effect of Medical Chitosan prevent postoperative adhesion of peritoneal and/or Pelvic adhesion.Results All patients of this group was followed up tow year at least after operation，None were undergo operation once again because adhesive ileus or bass，only two cases catched bowel pero-obstruction and be cured by expectant treatment，the effective rate was 98.9%.Conclusion Medical Chitosan to be used for prevent postoperative adhesion before closed up the incision was effective and it was ideal biotical material for prevent postoperative adhesion.

【Key words】 Medical Chitosan，Gynecology and Obstetrics operation，Adhesive ileus

婦科手術(shù)、尤其盆腔粘連性手術(shù)或惡性腫瘤手術(shù)多數(shù)手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后較易形成粘連甚至導(dǎo)致粘連性腸梗阻。以往主要強(qiáng)調(diào)靠嫻熟的手術(shù)技巧來(lái)減少術(shù)后粘連的形成，但效果往往不佳。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中利用幾丁糖涂抹創(chuàng)面可以達(dá)到預(yù)防粘連的目的^[1]。本院婦科自2002年1月至2005年12月開始應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖預(yù)防婦科手術(shù)后腸粘連結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集婦科手術(shù)關(guān)腹前應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖預(yù)防術(shù)后粘連的患者177例，年齡23～74歲，平均48.6。其中子宮肌瘤剔除術(shù)43例；子宮內(nèi)膜異位癥36例；盆腔膿腫行膿腫清除術(shù)11例；陳舊性異位妊娠23例，其中行一側(cè)輸卵管切除10例，輸卵管開窗13例；卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)壞死4例；卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)15例；子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌行全子宮雙附件切除或廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)18例；盆腔粘連包裹性積液行粘連分解術(shù)27例。其中第一次手術(shù)者129例、二次手術(shù)者29例、三次手術(shù)以上者19例。術(shù)中見無(wú)粘連者65例；Ⅰ度粘連27例 ；Ⅱ度粘連28例；Ⅲ度粘連34例；Ⅳ度粘連23例。

1.2 方法 取上海其勝生物材料技術(shù)研究所研制的2%的醫(yī)用幾丁糖(pH 7.0～7.2)6~20 ml(3 ml/支，20 mg/ml)，于手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前涂抹于手術(shù)創(chuàng)面、腸管表面及周圍壁層腹膜上，對(duì)于子宮肌瘤剔除后子宮創(chuàng)面、輸卵管開窗后的患側(cè)輸卵管、分離粘連后的粗糙面做重點(diǎn)局部涂抹。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者全身反應(yīng)情況、排氣排便情況、有無(wú)過敏表現(xiàn)、切口愈合情況，妊娠情況，有無(wú)腹痛或腹部不適癥狀，重點(diǎn)觀察有無(wú)腸粘連及腸梗阻的情況。采用預(yù)約就診、定期復(fù)查、不定期電話訪問的方式進(jìn)行隨訪，每例隨訪2年以上，以了解盆腹腔粘連情況的發(fā)生。

2 結(jié)果

177例關(guān)腹前使用幾丁糖預(yù)防腸粘連的患者，術(shù)后均未出現(xiàn)局部及全身不良反應(yīng)，平均12～24 h恢復(fù)腸鳴音，24～36 h恢復(fù)肛門排氣，手術(shù)切口均愈合正常，無(wú)延期愈合病例。隨訪中僅有2例出現(xiàn)不全腸梗阻癥狀(腹脹、排便排氣不暢)，經(jīng)保守治療成功未行再次手術(shù)。有2例有輕度腹部不適感，至今無(wú)因粘連性腸梗阻需再次手術(shù)的患者，有效率達(dá)到98.9%。177例患者中有生育要求且術(shù)前不孕者41例，術(shù)后正常妊娠38例，異位妊娠1例，受孕率為94%。

本組10例患者由于各種原因入院而再次行腹部手術(shù)，其中3例患者因剖宮產(chǎn)、2例患者系異位妊娠、5例因子宮切除術(shù)后一側(cè)附件區(qū)包塊再次手術(shù)，開腹后見僅有2例患者附件區(qū)包塊為粘連包裹性積液，其余均見原手術(shù)部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內(nèi)臟器無(wú)粘連、或Ⅱ度以下粘連。再次手術(shù)者術(shù)前后癥狀對(duì)比，2例有腹部不適感者，1例為卵巢囊腫，另1例為粘連包裹性積液。

3 討論

女性生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為腹腔與外界相通，極易反復(fù)發(fā)生急、慢性炎性反應(yīng)，造成盆腔廣泛粘連，腫物或包塊有時(shí)與直腸、乙狀結(jié)腸、子宮附件、膀胱、和盆壁相粘連。由于婦科疾病的特點(diǎn)，盆腔粘連性手術(shù)或惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)中要進(jìn)行粘連分離，有時(shí)剝離面范圍較大，術(shù)后極易引起臨近臟器或腸管的再粘連。因此，術(shù)后粘連成為較常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的會(huì)引起粘連性腸梗阻，部分病例需要再次手術(shù)治療，給患者帶來(lái)極大的痛苦，也增加了醫(yī)療費(fèi)用支出，而且可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。有效地預(yù)防術(shù)后粘連的形成非常重要。實(shí)踐證明，僅僅靠嫻熟的外科技術(shù)不能完全達(dá)到減少術(shù)后粘連形成的目的。

形成粘連的因素很多，術(shù)后腸粘連的發(fā)生機(jī)制，目前仍以炎癥學(xué)說(shuō)最為流行，多數(shù)學(xué)者概括為3步反應(yīng)^[2，3]：第1步反應(yīng)是炎癥反應(yīng)，外科手術(shù)是最常見的引發(fā)炎癥反應(yīng)的刺激因素之一，其次為細(xì)菌感染；第2步反應(yīng)是體腔內(nèi)的炎性滲出和纖維蛋白的沉積；第3步反應(yīng)是纖維蛋白性的沉積物轉(zhuǎn)變成纖維蛋白性的組織，這其中包括成纖維細(xì)胞的侵入、膠原的形成及成熟。國(guó)內(nèi)一般將腸粘連分為四度^[4]：Ⅰ度：1～2處局限輕度粘連，用手指易分離；Ⅱ度：有兩處以上Ⅰ度粘連；Ⅲ度：有廣泛的粘連，一部分分離困難；Ⅳ度：腸管相互之間或腹膜、腸系膜之間有緊密粘連，糾纏成團(tuán)，分離困難。為了防治粘連，有學(xué)者曾試驗(yàn)用肝素、雙香豆素等抗凝劑，防止術(shù)后腹腔滲出液中纖維蛋白沉淀凝固；也有學(xué)者使用氫化可的松抑制成纖維細(xì)胞活力；尚有設(shè)想把腸曲用腸折疊術(shù)、軟組織補(bǔ)片等機(jī)械的方法予以隔離，如用羊膜、右旋糖酐等，以上種種探索的效果均不滿意^[5]。

隨著對(duì)粘連形成機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，預(yù)防粘連形成的措施也逐步更新?lián)Q代。幾丁糖是幾丁質(zhì)衍生物之一，醫(yī)用幾丁糖是幾丁質(zhì)脫N-乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚體，是由蝦殼提純的天然高分子化合物，經(jīng)脫N-乙?；偕罴庸ず笾瞥傻囊环N聚氨基葡萄糖，是一種無(wú)毒、無(wú)刺激性、無(wú)免疫抗原性、組織相容性良好、在體內(nèi)可降解吸收的新的生物材料^[6]。它具有促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的生物學(xué)特性，從而減少膠原纖維形成，達(dá)到預(yù)防粘連的目的。是一種有效、可降解的防止纖維化與粘連的彈性物質(zhì)。幾丁糖的作用機(jī)制具有下列特點(diǎn)^[7]：①具有選擇促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)而抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡的生物學(xué)特性，從而減少膠原纖維形成，促進(jìn)組織生理性修復(fù)、抑制瘢痕形成，達(dá)到預(yù)防組織粘連的目的。②具有局部止血及抑制成纖維蛋白束形成作用，從而減少了因血腫機(jī)化而造成的組織粘連。③有潤(rùn)滑作用及生物屏障作用。幾丁糖可降解，在組織間起阻隔作用，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有通透性，代謝期為3 周，能在體內(nèi)維持1個(gè)月，抑制了膠原纖維的分泌，從而達(dá)到生物隔離屏障作用，有效地預(yù)防腸粘連的形成。幾丁糖膠體還具有潤(rùn)滑作用，亦能有效地阻止腸粘連發(fā)生。④具有抑制細(xì)菌的作用，可降低機(jī)體的感染機(jī)會(huì)，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌尤為明顯，甚至對(duì)一般抗生素難以抑制的白色念珠菌也有作用^[4]。由此可見幾丁糖具有防止腸粘連形成，減輕炎癥反應(yīng)的作用。

本組177例在手術(shù)關(guān)腹前使用幾丁糖預(yù)防腸粘連的患者，隨訪中僅有2例患者發(fā)生不全腸梗阻，為Ⅲ期卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并應(yīng)用過腹腔化療的患者，而且經(jīng)過保守治療痊愈；無(wú)1例因粘連性腸梗阻而再次手術(shù)。177例患者中41例患不孕癥者術(shù)后38例受孕。另有10例由于各種其他原因入院而再次行腹部手術(shù)，其中8例患者開腹后均見原手術(shù)部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內(nèi)臟器無(wú)粘連或Ⅱ度以下粘連，切口全部甲級(jí)愈合，僅有2例見有粘連包裹性積液，且此前均為經(jīng)過兩次以上手術(shù)史、粘連在Ⅲ度以上者。醫(yī)用幾丁糖能有效的預(yù)防了術(shù)后組織粘連，降低再次手術(shù)的操作難度，提高再次手術(shù)的成功率。目前癌術(shù)后給予輔助化療可以顯著提高患者5年生存率，醫(yī)用幾丁糖的應(yīng)用，使患者不至于因腸粘連、腸梗阻而影響術(shù)后輔助化療的應(yīng)用，明顯改善了治療的效果和存活患者的生活質(zhì)量。幾丁糖是一種理想的生物材料，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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