１８例肝癌破裂大出血的介入治療

殷曉輝

肝癌破裂大出血屬臨床較常見(jiàn)的急危重癥，行介入治療可取得良好的臨床效果，風(fēng)險(xiǎn)較小。對(duì)本院三年來(lái)收治的18例肝癌破裂大出血患者行介入治療的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，討論其臨床特點(diǎn)，影像學(xué)特征及介入治療的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2004年1月至2007年12月本院通過(guò)影像學(xué)方法（超聲，CT,MRI）診斷肝癌破裂出血18例，均行介入治療，取得良好的臨床效果。其中男15例，女3例，年齡41~65歲。根據(jù)出血的部位分為瘤內(nèi)出血7例，肝包膜下出血3例，腹腔內(nèi)出血8例。均有不同程度的肝區(qū)疼痛，低熱，納減等癥狀，其中6例﹝5例腹腔內(nèi)出血，1例肝包膜下出血﹞出現(xiàn)早期休克癥象，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速﹝心律>100次/min﹞，血壓降低至100/60 mm Hg左右﹝尤其舒張壓較平時(shí)降低超過(guò)20 mm Hg﹞，精神萎靡，神志淡漠模糊等癥狀。18例體檢均有肝區(qū)壓痛及叩擊痛，9例有不同程度的腹膜刺激體征，表現(xiàn)為右腹及全腹的壓痛，反跳痛及肌緊張。其中8例均為肝癌腹腔內(nèi)出血，1例為肝包膜下出血。18例血常規(guī)HB 7~9 g/dl,出現(xiàn)輕-中度失血性貧血。

1.2 介入診療方法 術(shù)中備好全血，有早期休克癥狀者給以緊急術(shù)中輸血并心電監(jiān)護(hù)。患者取仰臥位，采用Seldinger技術(shù)穿刺，行股動(dòng)脈插管，選用5F肝管行腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影，確定出血?jiǎng)用}分支，明確出血部位及程度。決定手術(shù)單純栓塞止血或止血同時(shí)腫瘤栓塞介入治療。栓塞劑為明膠海綿顆粒，明膠海綿條，彈簧圈，超液化碘油。平陽(yáng)霉素5~10 mg與碘油混懸行腫瘤栓塞?；煿嘧⒘舸麓谓槿胫委?。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后預(yù)防感染，輸血糾正貧血，繼續(xù)抗休克治療，對(duì)癥支持治療。嚴(yán)密觀察生命體征，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能。出院后跟蹤隨訪，1月后復(fù)查肝臟CT。

2 結(jié)果

2.1 DSA造影表現(xiàn) 本組18例患者，DSA造影配合CT影像特征分為三型，瘤內(nèi)出血型7例；肝包膜下出血型3例；腹腔內(nèi)出血型8例；造影除見(jiàn)腫瘤染色外均可見(jiàn)輕重不等的造影劑外溢影像，出血部位不同造影劑外溢程度不同，腹腔內(nèi)出血者造影劑外溢需仔細(xì)觀察，瘤內(nèi)出血及肝包膜下出血者血腫內(nèi)造影劑外溢顯影明顯，部分患者肝動(dòng)脈血管末梢收縮痙攣造影劑外溢較淡較緩慢需延時(shí)3~5 min觀察明確出血部位。

2.2 介入治療 肝癌破裂出血以栓塞止血為主，根據(jù)破裂口大小及造影劑外溢程度決定栓塞劑的使用，同時(shí)根據(jù)影像特征進(jìn)行腫瘤的栓塞治療。本組18例肝癌出血患者行單純彈簧圈栓塞1例，為腹腔內(nèi)出血型，破裂口較大造影劑外溢明顯。明膠海綿條顆粒單純栓塞5例，其中3例肝包膜下出血型，2例腹腔內(nèi)出血型,明膠海綿及碘油雙重栓塞12例。其中瘤內(nèi)出血型7例，腹腔內(nèi)出血型5例。(圖1 圖2)。

2.3 療效觀察 18例肝癌出血患者經(jīng)介入栓塞止血治療后，配合輸血抗休克對(duì)癥治療病情均好轉(zhuǎn)。術(shù)后1~2周復(fù)查CT可見(jiàn)腫塊碘油沉集，部分患者可見(jiàn)腫塊明顯密度減低出現(xiàn)壞死甚至液化。血腫無(wú)明顯增大甚至開(kāi)始縮小，腹腔內(nèi)出血部分吸收，腹腔積液減少。休克癥狀改善，腹痛減輕，HB經(jīng)輸血后提高很快，貧血狀況改善，無(wú)患者再次肝癌破裂出血復(fù)發(fā)。術(shù)后1~2周稍有不同程度栓塞后綜合征，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，發(fā)熱，惡心，嘔吐等。以術(shù)后1周最明顯，經(jīng)對(duì)癥治療5~10 d后癥狀緩解或消失。所有患者均無(wú)肝膿腫，敗血癥及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝癌破裂出血患者臨床癥狀輕重與出血量及出血速度密切相關(guān)，發(fā)病24 h內(nèi)即出現(xiàn)明顯的中度以上貧血及早期休克癥狀及體征提示破裂口較大，出血量多，DSA造影可見(jiàn)明顯的造影劑外溢影像需急診行介入栓塞治療。本組18例肝癌破裂出血患者6例出現(xiàn)輕重不等的休克癥狀和體征，其中5例為肝癌破裂腹腔內(nèi)出血型，1例為肝包膜下出血型，瘤內(nèi)出血型無(wú)1例出現(xiàn)休克癥象。18例均有輕-中-重度貧血，但以腹腔內(nèi)出血型及肝包膜下出血型貧血程度較重，瘤內(nèi)出血型較輕。是單純介入栓塞破裂口止血治療還是同時(shí)行瘤塊介入栓塞治療應(yīng)根據(jù)DSA造影出血部位，破裂口大小及臨床癥狀輕重來(lái)決定。術(shù)中應(yīng)盡可能將導(dǎo)管超選擇插入出血血管附近，根據(jù)造影表現(xiàn)首先使用少量明膠海綿顆粒或明膠海綿條進(jìn)行破裂口栓塞。復(fù)查肝動(dòng)脈造影了解栓塞效果，造影劑外溢減少及靶血管末梢支顯影消失提示破裂口較小，明膠海綿栓塞有效，可繼續(xù)給以明膠海綿條或顆粒完全栓塞至再次復(fù)查肝動(dòng)脈造影造影劑外溢消失，說(shuō)明破裂口已完全栓塞。此時(shí)可根據(jù)再次肝動(dòng)脈造影瘤塊染色的情況決定是否行癌塊的介入栓塞治療，腫塊染色消失則結(jié)束手術(shù)，對(duì)仍有染色的癌塊行碘油聯(lián)合平陽(yáng)霉素5~10 mg密實(shí)栓塞后手術(shù)結(jié)束。部分患者破裂口較大明膠海綿條或顆粒不能完全栓塞破裂口時(shí)可用彈簧圈栓塞。18例患者中7例瘤內(nèi)出血型均首先行碘油配合明膠海綿顆粒雙重栓塞，盡量保留供血?jiǎng)用}主干以便二次介入診療，18例患者均取得良好的臨床效果。筆者認(rèn)為肝癌破裂出血的介入治療應(yīng)分秒必爭(zhēng)，無(wú)論有無(wú)休克早期癥象均應(yīng)盡早行急診介入栓塞治療。術(shù)中根據(jù)肝動(dòng)脈造影所示出血類(lèi)型及破裂口大小選擇不同的栓塞材料如明膠海綿條，顆?；驈椈扇?。先栓塞止血，后根據(jù)腫瘤染色情況行碘油腫塊栓塞治療術(shù)。肝癌破裂瘤內(nèi)出血型應(yīng)以碘油聯(lián)合平陽(yáng)霉素混懸液密實(shí)栓塞為主，輔以明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條栓塞?？傊伟┢屏殉鲅慕槿胫委煈?yīng)根據(jù)臨床癥狀，影像特征，DSA造影顯示的肝癌破裂出血類(lèi)型及破裂口大小確定以介入栓塞止血為主抑或栓塞止血+腫瘤化療栓塞治療。選擇合適的栓塞材料，可靠栓塞，方能達(dá)到確切的臨床效果。