經(jīng)皮腔內冠狀動脈支架術后并發(fā)癥護理體會

高　紅

【摘要】 目的 通過觀察和護理在某院行經(jīng)皮腔內冠狀動脈支架術并出現(xiàn)術后并發(fā)癥的患者，探討其并發(fā)癥發(fā)生原因及進行相關護理的方法。方法 回顧性分析某院1996-2006年56例冠狀動脈支架植入術后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，結合觀察和護理工作，總結并發(fā)癥的有效的護理措施及經(jīng)驗教訓。結果 共發(fā)生出血和血腫、假性動脈瘤的形成、迷走神經(jīng)反射、心包填塞 4種并發(fā)癥。 出血和血腫患者，出血均停止；局部形成的血腫的，血腫逐漸消散；假性動脈瘤形成的患者3 d后假性動脈瘤均消失；迷走神經(jīng)反射患者均在1~2 h內癥狀好轉，心電、血壓恢復正常；心包填塞患者1例轉外科手術治療，其余患者1~2 d內出血停止。結論 護士要充分認識發(fā)生并發(fā)癥的原因、積極預防，加強對患者的觀察和護理，對于術后患者可能發(fā)生的各種意外進行護理干預，可以提高介入治療效果，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，把并發(fā)癥給患者帶來的影響降至最低。

【關鍵詞】 冠狀動脈支架術；并發(fā)癥；護理

近年來臨床實踐和大規(guī)模臨床實驗已經(jīng)肯定經(jīng)皮腔內冠狀動脈支架術治療冠狀動脈狹窄性疾病的價值，其技術訊速發(fā)展并日益成熟，部分臨床上行經(jīng)皮腔內冠狀動脈支架術患者，術后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，現(xiàn)對某院1996-2006年共617例冠狀動脈支架植入術患者中56例術后出現(xiàn)的 4種并發(fā)癥采取的護理方法及并發(fā)癥發(fā)生原因和經(jīng)驗教訓進行分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中冠狀動脈支架植入術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者共56例，其中男49例，女7例，年齡55~82歲，平均 70.4歲。本組患者中9例有左主干狹窄，22例有左前降支狹窄或閉塞，19例有右冠脈狹窄或閉塞，14例有回旋支狹窄或閉塞，其中2例為3支狹窄，4例2支狹窄或閉塞。支架置放后出現(xiàn)并發(fā)癥有出血和血腫16例(占28.6%)，假性動脈瘤12例(占21.4%)，迷走神經(jīng)反射19例(占33.9%)，心包填塞9例(占16.1%)。

1.2 手術方法 患者嚼服阿司匹林300 mg，抵克利得500 mg后行選擇性冠脈造影，后行支架置入。全部病例采用7F導引導管，除1例因心包填塞置支架失敗外，其余預擴張用(1.5×20~2.5×20)m球囊以8~10個大氣壓擴張25~30 s，造影確定選用支架的長度及大小，植入球囊擴張支架或自膨脹支架，予10~12個大氣壓擴張8~15 s。術后4 h拔除鞘管。

2 并發(fā)癥的護理過程

2.1 出血和血腫的護理 12例患者出現(xiàn)局部皮下血腫，于股動脈或橈動脈穿刺點周圍腫脹，皮膚呈青紫色，行紗布寬膠布加壓包扎后，放1 kg砂袋壓迫，6~8 h后減至0.5 kg，24 h取下砂袋，多數(shù)2~3 d后腫脹減輕。 3例急性心肌梗死支架術后患者，出現(xiàn)穿刺局部較多滲血，立即予局部手指按壓止血，更換敷料，重新包扎后，患者無再次出血。1例患者在拔除鞘管后，因便秘，排便時用力后出現(xiàn)穿刺創(chuàng)口出血，約30 ml，及時發(fā)現(xiàn)并立即予按壓，之后彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫，患者血止后當日每2 h觀察穿刺創(chuàng)口1次，均未見出血及明顯滲出，遵醫(yī)囑給予患者液體石蠟20 ml即刻口服，果導片200 mg每晚睡前口服潤腸通便，消除出血誘因。囑患者咳嗽、排便時盡量避免加腹壓用力，如有用力時應壓緊穿刺部位。

2.2 假性動脈瘤形成的護理 12例患者股動脈或橈動脈穿刺點附近處出現(xiàn)搏動性腫塊，聽診有血管雜音，床頭超聲示假性動脈瘤，及時在搏動局部按壓1 h左右，之后行加壓包扎，股動脈穿刺者囑患者術后肢體保持伸直位，使患者制動，協(xié)助患者排尿排便，保證制動效果。橈動脈穿刺者在壓迫止血過程中，應將術側前臂置于軟枕上或用繃帶吊于胸前，以保持靜脈回流的通暢。

2.3 迷走神經(jīng)反射護理 術中出血過多、拔除鞘管時均可引起血管迷走神經(jīng)反射，本組19例患者在動脈管鞘拔除后短時間內均出現(xiàn)不同程度的胸悶、惡心、出冷汗、表情痛苦等癥狀。測血壓在50~70/20~40 mm Hg，心率均＜50次/min，立刻給予患者心電、血壓監(jiān)護，去枕平臥位，迅速建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑一路給予與5%葡萄糖注射液250 ml加多巴胺100 mg靜脈滴注。另一路予阿托品注射液1 mg靜脈推注，心率仍低于50次/min可重復給藥，可給予地塞米松注射液5~10 mg靜脈推注，隨時觀察血壓變化，囑患者絕對臥床。

2.4 心包填塞的護理

2.4.1 心包填塞的密切觀察并積極搶救 急性心包填塞是一種少見而又異常兇險的并發(fā)癥，本組9例患者出現(xiàn)血壓<90/60 mm Hg、頸靜脈怒張、中心靜脈壓高于12 cm H2O、奇脈、心電圖示ST段弓背向下抬高，聽診心音遙遠、低鈍、心界擴大、結合胸部X線表現(xiàn)，考慮出現(xiàn)心包填塞，立即報告醫(yī)生，建立臨時搶救小組，同時予5 L/min高流量面罩給氧，準備氣管插管，維持有效呼吸，迅速補充有效循環(huán)血量，遵醫(yī)囑予706代血漿500 ml靜脈滴注，予5%葡萄糖500 ml加多巴胺200 mg靜脈滴注；立即協(xié)助醫(yī)生進行心包穿刺引流術，密切觀察患者的生命體征，對躁動患者固定其肢體，成功置管后，協(xié)助醫(yī)生抽取心包積血，記錄血量為80~220 ml，當心包填塞癥狀緩解后固定引流管，持續(xù)心包引流，引流袋應固定于腋中線平面以下，以免引流液返流到心包。

2.4.2 心包填塞解除后的護理 首先應嚴密監(jiān)護心電、血壓，入CCU監(jiān)護病房，觀察期間，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、氣促癥狀，每日抽吸引流液1~2次，抽吸后閉管，并妥善固定，協(xié)助患者翻身，并經(jīng)常檢查引流管，以免脫落。引流量為35~260 ml，引流液為紅色血性液體。

1例因引流量大，填塞癥狀反復于24 h內轉胸外科手術治療。其次為觀察尿量，尿量可反映腎臟灌注，心排血量等情況，于術后48 h內留置尿管，以便準確及時記錄尿量，觀察其余8例患者尿量均高于500 ml/d，顏色淡黃。定期查B超，監(jiān)測心包積液變化情況。

3 效果

通過對16例出血和血腫患者進行對癥處理，創(chuàng)口局部出血者，出血均停止，局部形成的血腫的，血腫逐漸消散；12例假性動脈瘤形成的患者經(jīng)局部按壓、加壓包扎及患肢制動，3 d后，腫塊均消失，復查超聲示假性動脈瘤消失，之后到患者出院的護理過程中，密切注意病變局部情況，未發(fā)現(xiàn)有反復；迷走神經(jīng)反射患者由于搶救及時，處理得當，19例患者均在1~2 h內癥狀好轉，心電、血壓恢復正常；9例心包填塞患者引流量在35~260 ml，1例轉外科手術治療，其余患者1~2 d內出血停止，引流量減少至消失，拔除引流管，護理過程中無發(fā)熱等并發(fā)感染的表現(xiàn)。

4 討論

4.1 出血和血腫的護理體會 在臨床開始置入支架初期，由于術后常規(guī)應用強化抗凝治療來防止支架內血栓形成，因此血管穿刺部位出血并發(fā)癥可達2.5%~14%。隨著新型抗血小板制劑的廣泛應用，術后對肝素的依賴性明顯減小，因此，嚴重出血的并發(fā)癥明顯下降［1］，但本組3例急性心肌梗死支架術后患者，術前、術后一直皮下注射低分子肝素鈉，口服阿司匹林，故抗凝治療仍是術后出血的潛在危險因素。另外壓迫止血方法不當可引起皮下血腫，壓迫點應于穿刺點上方1~2 cm，近腹股溝韌帶下方，將股動脈壓于股骨上，而非穿刺點周圍，小血腫多可自行吸收，較大血腫則需手術取出。在生活護理上做好床上排尿訓練，注意排便是否通暢，避免運動或腹部加壓誘發(fā)出血。注意監(jiān)測血壓、凝血酶原時間、血常規(guī)以判斷有無出血或嚴重出血傾向，細心巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，尤其在術后到拔除鞘管前后，加強對創(chuàng)口的觀察。一旦出現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生溝通，采取停止抗凝、止血、補液、擴充容量等措施，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4.2 假性動脈瘤形成的護理體會 假性動脈瘤為與動脈相連的包裹性血腫，表現(xiàn)為活動性腫塊，部分可聞及血管雜音，多數(shù)由于反復穿刺動脈造成，行B超檢查可以準確定性，能否早期發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤是很關鍵的，早期發(fā)現(xiàn)可及時行壓迫治療，如壓迫位置準確則基本可以治愈，這就要求護理人員要有較強的責任心。橈動脈穿刺在壓迫止血過程中，為避免穿刺部位壓迫過緊，應注意觀察患者肢端是否青紫、感覺麻木、腫脹或疼痛等不適，一旦出現(xiàn)上述現(xiàn)象，應及時告知術者，并立即松解彈力繃帶直到上述現(xiàn)象緩解為宜［6］。

4.3 迷走神經(jīng)反射護理體會 血管迷走神經(jīng)反射是指外周大動脈受到刺激，通過迷走神經(jīng)反射將沖動傳入血管運動中樞，抑制交感神經(jīng)和興奮副交感神經(jīng)傳出纖維，導致心率減慢，血管擴張引起血壓下降，由于拔除動脈管鞘對血管壁的刺激，加之患者緊張，可誘發(fā)。護士應對管鞘拔除誘發(fā)迷走神經(jīng)反射有充分的認識，并有意識地對拔管后患者進行觀察，以便及時處理突發(fā)情況。當患者生命體征突然變化時，應立即對患者進行迅速的全面估價，特別是患者術后剛回到病房和撤出動脈導管鞘時尤其需密切監(jiān)護心率、血壓、呼吸、精神狀態(tài)及神志變化。對精神狀態(tài)的評估(如大汗、惡心、嘔吐、懶言、懶動、面色蒼白等)也很關鍵［7］。由于癥狀較重、較急在搶救過程中需要護理人員密切配合醫(yī)生。另外在拔鞘管前加強宣教，采取與患者談心、安慰患者等措施消除患者恐懼、焦慮心理，減輕患者的緊張情緒也會起到一定的預防作用，從而降低迷走反射的發(fā)生率。

4.4 心包填塞的護理體會 冠狀動脈支架置放的過程中出現(xiàn)心包填塞多是由于冠狀動脈穿孔所致，是一種急性嚴重并發(fā)癥，多見于導引鋼絲穿透血管壁，尤其見于阻塞較重，和扭曲明顯的血管；還見于支架過大、張力過高導致穿孔；球囊選擇過大，充盈球囊壓力過高導致破裂穿孔。護士應密切觀察患者，一旦發(fā)現(xiàn)填塞癥狀應立即通知醫(yī)生停止操作，進行搶救，配合醫(yī)生進行心包穿刺引流，緩解壓迫癥狀。除術者必須具備高度責任心，嫻熟的業(yè)務技術外，醫(yī)護須密切配合，護士在術前充分準備，術中密切觀察，手術配合時注意力要集中，反應要靈敏，熟悉手術步驟及術者意圖［8］。心包填塞發(fā)生時保持冷靜，迅速、及時、準確地處理，盡量減少心包填塞的發(fā)生，改善其預后。當心包填塞解除后，護理中出現(xiàn)血壓降低，中心靜脈壓高，而有無尿時，應警惕心包填塞加重可能，要及時通報醫(yī)生。在護理過程中，應詳細、及時、準確地做好護理記錄，并與醫(yī)生病情記錄保持一致，以保證醫(yī)護文件的同步性和一致性。

冠狀動脈支架植入術常見的并發(fā)癥除本組病例外還包括急性和亞急性血栓形成、分支閉塞、支架脫載、支架擴張不完全、冠狀動脈穿孔、支架邊緣夾層等［1］。在本組中并未出現(xiàn)，但通過對本組并發(fā)癥的護理反映出，密切的觀察和科學的護理有利于減少和預防并發(fā)癥的產生，故應提高護士對冠狀動脈支架術后患者的觀察和對各種意外的護理干預能力。

參 考 文 獻

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