小兒燒傷休克期護(hù)理

郭麗芳　張　謙

【摘要】 目的 探討小兒燒傷休克的護(hù)理特點(diǎn)與護(hù)理措施。方法 回顧性分析32例燒傷休克患兒的臨床資料。結(jié)果 通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出護(hù)理的臨床特點(diǎn)，采取科學(xué)的護(hù)理措施，使患兒安全度過(guò)休克期。結(jié)論 深入了解此類(lèi)患者的病情特點(diǎn)，密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、尿色及神志的變化，根據(jù)各種參數(shù)靈活調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，合理安排補(bǔ)液順序，提示傷后就診早，補(bǔ)液及時(shí)者休克期渡過(guò)平穩(wěn)，預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 灼傷；休克；兒童；護(hù)理

小兒燒傷后病情重、變化快、休克發(fā)生率高［1］。小兒燒傷休克期渡過(guò)是否平穩(wěn)，關(guān)系著患兒的整個(gè)治療過(guò)程，預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生。本院自2000年12月至2005年12月共收治小兒燒傷80例，其中發(fā)生休克患者32例，治愈28例，死亡4例。

1 臨床資料

本組32例休克患兒平均年齡6歲，平均燒傷面積(30.8±8.4)%TBSA。32例休克患兒中平穩(wěn)渡過(guò)休克期20例。休克期渡過(guò)不平穩(wěn)者12例，其中死亡4例。

2 護(hù)理

2.1 休克期的護(hù)理 燒傷后局部毛細(xì)管通透性增加，大量血漿樣液滲出至組織間隙及創(chuàng)面，使有效循環(huán)血量下降，尤其是小兒血容量與體表面積的比值比成人小，易發(fā)生低血容量性休克，也是燒傷早期死亡的主要原因之一?；純喝朐汉蟊仨氉龊眉皶r(shí)搶救及準(zhǔn)備工作［1］。①患兒取平臥位，保持呼吸道通暢，尤其是頭面部燒傷或頭面部燒傷不明顯也應(yīng)做氣管切開(kāi)及吸氧的準(zhǔn)備，特別是適用于患兒年齡的氣管套管；②建立靜脈輸液途徑，一般以靜脈穿刺為主，但注意不要因?qū)ふ覝\表靜脈而耽誤輸液。注意補(bǔ)液的速度和量，膠體、晶體、水份三種液體必須交替輸入，防止在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)輸入一種液體。輸液過(guò)程中結(jié)合臨床觀察指標(biāo)調(diào)整輸液速度并計(jì)劃出每小時(shí)輸液量，較短的單位時(shí)間內(nèi)輸入大量液體易導(dǎo)致腦水腫、肺水腫或心力衰竭發(fā)生；③尿量是判斷血容量的一個(gè)重要而且較為敏感的指征，可反映休克的嚴(yán)重程度，是休克期觀察的重要指標(biāo)。小兒連續(xù)每小時(shí)尿量如少于每公斤體質(zhì)量1 ml，即可定為少尿［2］。燒傷患者在未用利尿劑的情況下，每小時(shí)嬰幼兒尿量應(yīng)保持在10 ml左右，兒童為20 ml左右。低于此限可提示補(bǔ)液量不足；超過(guò)此限可能為補(bǔ)液過(guò)量或單位時(shí)間內(nèi)輸入量偏多，應(yīng)減慢輸液速度。液體計(jì)算數(shù)量應(yīng)按晶體、膠體、水的先后順序交替輸入，即要防止單位時(shí)間內(nèi)輸液過(guò)量引起肺水腫、腦水腫，又要保證液體的實(shí)際輸入量。因此，應(yīng)根據(jù)輸液量制定輸液計(jì)劃，控制輸液速度，在第一個(gè)24 h由于傷后心肝及腎臟和腦組織受燒傷創(chuàng)傷的打擊，前12 h的速度不宜過(guò)快，應(yīng)補(bǔ)一天總量的1/2或3/5，后12 h速度則可根據(jù)心臟的承受力和腎臟功能恢復(fù)情況，加快輸液速度，輸入一天總量的1/2；第二個(gè)24 h的計(jì)劃輸液量可均衡輸入；第三個(gè)24 h嚴(yán)格根據(jù)尿量和休克癥狀決定量和速度［3］。特別是小兒易發(fā)生腦水腫，不應(yīng)以大量飲水來(lái)滿(mǎn)足患兒的要求?？诳市枰嬎畷r(shí)，可適量飲用，口服林格氏液；④小兒燒傷休克時(shí)心率可達(dá)180~200次/min，呼吸有時(shí)達(dá)60次/min以上或節(jié)律不整；血壓降低，脈壓<20 mm Hg，嚴(yán)重者心音變鈍，心率減慢；面色蒼白，口唇、指、趾明顯發(fā)紺，正常皮膚可呈花斑狀，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲緩，肢端發(fā)涼。休克期尿量減少、煩躁不安是其主要表現(xiàn),而心率、呼吸只能參考。因?yàn)榭摁[時(shí)心率、呼吸變化范圍極大，故應(yīng)連續(xù)觀察變化規(guī)律［2］；⑤觀察神志、末梢循環(huán)，患兒神志清楚，無(wú)煩渴、安靜合作或入睡，毛細(xì)血管充盈良好，四肢溫暖，說(shuō)明血容量充足；⑥胃腸道癥狀：嘔吐是燒傷休克期常見(jiàn)的癥狀?；純簾┛蕰r(shí)索飲要求十分強(qiáng)烈，護(hù)士應(yīng)耐心解釋。嚴(yán)禁大量飲用白開(kāi)水，防止發(fā)生水中毒、腦水腫、嘔吐及胃擴(kuò)張，可適當(dāng)口服燒傷飲料或含鹽飲料，并及時(shí)加速補(bǔ)液。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生窒息。

2.2 呼吸道護(hù)理 小兒對(duì)缺氧的耐受很差，燒傷后體內(nèi)氧的需要量增加，易發(fā)生組織缺氧，而缺氧又加重休克和循環(huán)灌注不良，形成惡性循環(huán)。因此給氧，保持呼吸道通暢十分重要?；純鹤≡汉髴?yīng)立即給氧，如有上呼吸道梗阻出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)立即做氣管切開(kāi)，專(zhuān)人管理呼吸道，隨時(shí)吸痰，每次不超過(guò)15秒，吸痰動(dòng)作輕穩(wěn)敏捷，嚴(yán)格執(zhí)行，無(wú)菌操作，口腔內(nèi)吸引導(dǎo)管與氣管內(nèi)吸引導(dǎo)管分開(kāi)使用，每次更換，每2~3 h氣道內(nèi)濕化一次，每次1~2 ml。每4 h超聲霧化一次，觀察并記錄吸引出的分泌物性質(zhì)和量，注意有無(wú)壞死脫落的支氣管黏膜管型，必要時(shí)做分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，氣管外套管口用單層無(wú)菌濕紗布覆蓋以免異物吸入，內(nèi)套管每6~8 h清潔消毒一次，保持套管口周?chē)つw的清潔干燥?；純阂话闱闆r好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治稣＃粑椒€(wěn)，氣道分泌物減少，自主咳嗽時(shí)，則全面綜合分析病情，及時(shí)拔管，拔管前充分吸凈分泌物，拔管后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察。

2.3 休克期創(chuàng)面的護(hù)理 創(chuàng)面的早期處理是燒傷治療的重要措施之一。休克期創(chuàng)面的護(hù)理不可忽視，除配合醫(yī)師清創(chuàng)外，應(yīng)保護(hù)創(chuàng)面，即使休克期也應(yīng)定時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面干燥，勿使創(chuàng)面受壓受潮而加深，接觸創(chuàng)面的物品都應(yīng)消毒，對(duì)暴露的創(chuàng)面用烤燈時(shí)，勿使局部溫度過(guò)高再次灼傷，觀察創(chuàng)面創(chuàng)緣色澤，分泌物有無(wú)臭味，痂下有無(wú)感染或積膿、出血點(diǎn)、壞死斑等情況，同時(shí)還應(yīng)保持創(chuàng)面周?chē)Ｆつw的清潔。

2.4 保暖 環(huán)境溫度與小兒燒傷休克的發(fā)展有密切關(guān)系，寒冷往往加重休克，保暖十分重要。方法是：將患兒取平臥位，置于帶有保暖護(hù)架的床上。筆者采用南陽(yáng)燒傷中心生產(chǎn)的小兒保暖護(hù)架，四周用無(wú)菌床圍遮擋，可使床上溫度保持在30℃~32℃，夏季為28℃~32℃，病房濕度為40%~60%，可有效地保持患兒的肢端溫暖。

2.5 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 由于小兒腸壁薄，黏膜血管豐富，吸收率高。但由于消化道的各種酶缺乏，加之燒傷后腸黏膜屏障功能易遭受損害，使?fàn)I養(yǎng)吸收利用發(fā)生障礙，一旦胃腸道感染，腸毒素等易進(jìn)入血液循環(huán)造成侵襲性感染。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張嚴(yán)重?zé)齻缙诳缮倭窟M(jìn)食，在積極糾正休克的基礎(chǔ)上根據(jù)病情調(diào)整飲食，患者均可耐受，從而打破了以往傳統(tǒng)的休克期禁食的原則。因?yàn)樵缙谖改c道喂養(yǎng)，可防止腸道細(xì)菌或毒素移位，阻止分解代謝，利于患者康復(fù)。早期可給予高熱量易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等少量多餐，同時(shí)還可防止急性胃擴(kuò)張的發(fā)生。

3 討論

小兒燒傷后入院時(shí)間對(duì)休克的發(fā)生和是否平穩(wěn)渡過(guò)有重要影響。本組32例中，20例燒傷后1~2 h內(nèi)入院，休克指征不明顯，經(jīng)補(bǔ)液治療后平衡渡過(guò)休克期，且治愈。12例在傷后2~16 h入院，休克指征明顯，且入院前未得到及時(shí)正確的液體復(fù)蘇，雖然入院后在監(jiān)護(hù)下快速補(bǔ)液，糾正休克，但休克期均未平穩(wěn)渡過(guò)，8例治愈，4例死亡，提示傷后就診早，補(bǔ)液及時(shí)者休克期渡過(guò)平穩(wěn)，預(yù)后較好［4］。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李濟(jì)時(shí)，周一平，周和平.小兒燒傷.北京人民出版社，1993:89-103.

［2］ 黎鰲.燒傷治療學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社出版，1995:434-436.

［3］ 徐榮祥.燒傷濕性醫(yī)療技術(shù).中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，1997，3（3）：29.

［4］ 盛志勇.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué).北京科學(xué)出版社，2000:56-98.