不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療

王建華

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定型心絞痛;藥物治療

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死間的心肌缺血綜合征，有獨(dú)特復(fù)雜的病理機(jī)制和臨床預(yù)后^[1]。主要誘因有：斑塊破裂、出血，誘發(fā)局部血小板凝聚，引起冠狀動(dòng)脈不全堵塞；神經(jīng)源性介導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈血管張力增高或內(nèi)皮功能不全引起冠狀動(dòng)脈收縮；斑塊脂質(zhì)急劇增大引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄加重等。易發(fā)展為心肌梗死或猝死，及時(shí)正確處理對(duì)延緩和避免嚴(yán)重的心臟事件至關(guān)重要。治療重點(diǎn)包括改善心肌供氧耗氧平衡的治療、增加心肌能量產(chǎn)生的治療和抗血小板黏附聚集和血栓形成等治療^[2]。

1 藥物治療

1.1 改善心肌供氧耗氧平衡的治療 減少心肌耗氧、增加心肌供氧是改善心肌供氧耗氧平衡的關(guān)鍵。心肌耗氧由心肌收縮力、心率、心臟前后負(fù)荷所決定。心肌供氧主要取決于冠狀動(dòng)脈灌注壓和冠狀動(dòng)脈阻力，其中又以冠狀動(dòng)脈阻力更為重要。常用于改善心肌供氧耗氧平衡的治療用藥有以下幾種。

1.1．1 硝酸酯類藥物 可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌供血；降低周圍靜脈張力，減少回心血量、降低前負(fù)荷、減少心室容積，降低心肌耗氧量。先用硝酸甘油0．5 mg舌下含服，初次給藥不緩解，3～5 min后重復(fù)給予0．5 mg，連續(xù)含服3次，對(duì)仍不緩解，應(yīng)排除心肌梗死的可能。以后再用硝酸甘油5～10 μg/min開(kāi)始靜脈滴注，每5～10 min增加5～10 μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓明顯下降，最大劑量可達(dá)240μg/min，維持2～3 d后改為間斷應(yīng)用硝酸甘油或長(zhǎng)效制劑。停藥應(yīng)逐漸進(jìn)行，在停藥數(shù)小時(shí)前加用口服硝酸酯類藥物。

1.1.2 β受體阻斷藥 β受體阻滯是通過(guò)減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、從而降低心肌耗氧量；還可對(duì)抗兒茶酚胺引起的脂肪分解作用，從而降低血中游離脂肪酸濃度、進(jìn)一步降低氧消耗、改善心肌血供。沒(méi)有禁忌癥時(shí)，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始，緩慢加量，直到最大耐受。常用藥物：普萘洛爾10～20 mg/次，3次/d口服；或美托洛爾12.5～50 mg/次，2次/d口服；或阿替洛爾25～100 mg/次，1次/d口服。

1．1.3 鈣拮抗藥 鈣拮抗藥治療不穩(wěn)定型心絞痛作用機(jī)制是擴(kuò)張外周血管，降低動(dòng)脈壓，使外周阻力下降，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心肌供血。對(duì)變異型心絞痛效果較好。其中硝苯地平可與β受體阻滯劑同服。近年來(lái)實(shí)驗(yàn)證明因短效硝苯地平可增加總死亡率和心血管意外事件的危險(xiǎn)性，因而臨床上很少用短效制劑?？蛇x用長(zhǎng)效制劑，如硝苯地平控釋劑、氨氯地、地爾硫卓等。

1.1.4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療不穩(wěn)定型心絞痛機(jī)制是：①擴(kuò)張小動(dòng)脈、促進(jìn)排鈉利尿等作用減少心臟前后負(fù)荷，從而減少心肌耗氧；②抑制心肌局部血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧；③抑制心肌局部血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，有保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制血小板黏附聚集、抑制血管平滑肌增生、抑制氧自由基、抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等作用；④通過(guò)使緩激肽失活延遲擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用常用藥物為卡托普利， 12．5~25 mg/次口服， 2～3次/d；或依那普利2．5～5 mg/次， 2次/d口服；或培哚普利每次4 mg/次， 1次/d口服；或西拉普利2．5 mg/次，2次/d口服；或貝那普利10 mg/d， 1次/d口服；或福辛普利10 mg/次，1次/d口服。

1.2 增加心肌能量產(chǎn)生的治療 游離脂肪酸和葡萄糖是心肌代謝的主要能源。單用游離脂肪酸作為供能物質(zhì)，高能磷酸鍵產(chǎn)生量與氧消耗量的比值約為2．85。而單用葡萄糖作為供能物質(zhì)，高能磷酸鍵產(chǎn)生量與氧消耗量的比值約為3．15。這說(shuō)明若產(chǎn)生同樣多的高能磷酸鍵，葡萄糖代謝耗氧要比游離脂肪酸少。應(yīng)用藥物使葡萄糖代謝增加，游離脂肪酸代謝減少，可使心肌有限供氧得到最經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用，從而維護(hù)心臟的功能。曲美他嗪具有促進(jìn)葡萄糖代謝，抑制游離脂肪酸代謝的作用，是目前最常用的藥物。劑量為20 mg/次，3次/d口服。

1.3 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療:調(diào)脂藥物，特別是他汀類藥物可減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的粥樣物質(zhì)的含量，減少斑塊內(nèi)張力，起到穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂作用，在不穩(wěn)定型心絞痛的治療上具有重要價(jià)值。常用藥物為普伐他汀， 10 mg/次， 1次/d口服；或辛伐他汀10~20 mg/次，1次/d口服；或氟伐他汀10～40 mg/次，1次/d口服。

1.4 抗血小板藥物:鑒于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血、血小板被激活聚，為不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死的重要發(fā)病之一， 因此，應(yīng)對(duì)規(guī)使用抗血小板藥物，一般選用阿司匹林，急性期300 mg/d、連用3 d、3 d后可減至75～150 mg/d維持。對(duì)阿司林過(guò)敏或有禁忌時(shí)可用氯吡格雷或噻氯匹啶。

1.5 抗凝藥物 具有直接抑制血栓形成的作用，對(duì)于防止冠狀動(dòng)脈完全阻塞,維持冠狀動(dòng)脈內(nèi)殘留血流量具有重要價(jià)值。肝素有抗平滑肌增殖、抗凝、降低血漿黏度、改善冠狀動(dòng)素有抗平滑肌增殖、抗凝、降低血漿黏度、改善冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)和心肌梗死后心功能作用?？刹捎酶嗡?4 h靜脈滴注或4～6 h靜脈間斷注射。一般8～12 h靜脈滴注可給予7．500～12．500U?；虻头肿痈嗡? 000~7 500 IU單位皮下注射，2次/d，3 d后可減半量，療程1周。或華法林2~4 mg次，1～2次/d口服。抗凝時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血凝變化。

1.6 溶栓藥物 有助于溶解新形成的血栓，對(duì)于維持冠狀動(dòng)脈內(nèi)殘留通暢具有一定價(jià)值。提倡小劑量持續(xù)使用。常用尿激酶25 u放在100 ml生理氯化鈉中靜脈滴注， 1次/d，持續(xù)7~14 h；或重組鏈激酶25 U放在100 ml生理氯化鈉中靜脈滴注，1次/d，持續(xù)7～14 d。

1.7 他汀類降脂藥 能有效降低LDL-C水平，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、減輕炎性反應(yīng)、減少血栓形成?？蛇x用辛伐他汀、普伐他汀等。

1.8 中藥治療 冠心病屬中醫(yī)胸痹范疇，是以心之陰陽(yáng)氣血失調(diào)、心脈痹阻不暢為主要病機(jī)，本病為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本、血瘀為標(biāo)。治療應(yīng)本著根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次、兼顧同治的原則，一般選擇扶正制劑如生脈注射液60 ml加5％葡萄糖注射液靜滴，1次/d，也可選用參麥或黃芪注射液等補(bǔ)氣固本，使心氣充足，血液運(yùn)行通暢。聯(lián)合應(yīng)用祛邪制劑如丹參注射液，葛根素注射液或川芎嗪注射液等以理氣、活血化瘀、疏通血脈。還可選用人參、黃芪、瓜蔞、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、元胡、枳實(shí)、郁金、水蛭、三七等，水煎服， 1劑/d。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王振敏，張憲靜.不穩(wěn)定型心絞痛的診治進(jìn)展.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(9): 54-55.

［2］ 韓永繼, 盛小剛.不穩(wěn)定型心絞痛治療現(xiàn)狀.中醫(yī)雜志，2007，48(10): 945-948.