瑞芬太尼復合局部麻醉在胸椎結核病灶清除術的應用

周　偉　王貴思　李忠學

【摘要】 目的 探討瑞芬太尼復合局麻在胸椎結核病灶清除術中的安全性和有效性。方法 擇期行胸椎結核病灶清除術73例，ASA I～II 級, 年齡19～66歲，術中根據手術需要深度，患者對指令反應情況調整瑞芬太尼持續(xù)輸注劑量，觀察術中血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2﹚，記錄疼痛評分，鎮(zhèn)靜評分。及不良反應。結果 術中無明顯呼吸抑制(SpO₂在98％～100% )，循環(huán)穩(wěn)定，疼痛評分1～2分占93％，Ramsay鎮(zhèn)靜評分II-IV級，惡心嘔吐5例。結論 瑞芬太尼復合局麻行胸椎結核病灶清除術，術中鎮(zhèn)痛效果良好，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，可控性強，不良反應少，是一種安全可行的麻醉方式。

【關鍵詞】胸椎結核；局麻；瑞芬太尼；持續(xù)輸注

本院自2007-2008年采用瑞芬太尼持續(xù)輸注復合局麻應用于胸椎結核病灶清除術，經73例臨床觀察體會：效果滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2007-2008年 瑞芬太尼持續(xù)輸注復合局麻行胸椎結核病灶清除術73例，均為擇期手術患者，ASA I～ II 級，男31 例，女 42例，年齡19~66歲，全癱2例，不全癱5例，合并肺結核1例，單側結核性胸膜炎2例，糖尿病 1例 。病變部位：上位胸椎(T1～4)6例，中位胸椎(T5～8)21例，下位胸椎(T9~12)46例。術前常規(guī)禁食禁水。術前30 min咪唑安定0.1 mg/kg肌內注射。

1.2 方法 患者入室后，開通靜脈輸液通路，連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測BP， HR ，SpO₂。固定手術體位后，面罩吸氧5 L/min，于手術切口注射局麻藥前5 min連接全自動注藥泵以0.05 μg/(kg?min)持續(xù)輸注(1 mg瑞芬太尼以0.9%生理鹽水稀釋成50 ml)，局麻前90 s瑞芬太尼負荷量0.5 μg/kg在30～60 s靜脈滴注。局麻后以0.025 μg/(kg?min)持續(xù)輸注。以手術所需鎮(zhèn)痛深度及患者對指令反應調整瑞芬太尼的持續(xù)輸注劑量，每次增減0.025 μg/(kg?min)。局麻用0.5%利多卡因加0.25%布比卡因混合溶液逐層浸潤。手術采用脊柱旁路“L”形切口，術畢停止瑞芬太尼輸注。

1.3 觀察指標 監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測入室后至術畢5 min BP、HR、SpO₂。觀察Ramsay鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)痛評分（1分無痛；2疼痛，能耐受；3分嚴重疼痛），不良反應及瑞芬太尼用量。

2 結果

2.1 一般情況 手術歷時50～130 min，平均（89±17）min。術中出血300～1200 ml。

2.2 生命體征變化和不良反應 瑞芬太尼給藥后至術終BP，HR在基礎值±30%。瑞芬太尼負荷劑量后SpO₂<90%2例，術中 SpO₂在98%～100％。術中惡心嘔吐5例。

2.4 評分及瑞芬太尼使用情況 本組患者瑞芬太尼負荷劑量至切皮前Ramsay鎮(zhèn)靜評分Ⅵ級3例，V級8例，II～IV級62例，處理肋間神經束至病灶清除俱為II～IV級；鎮(zhèn)痛評分：1分61例占83.5%，2分7例占9.5%，3分5例占6.8%。瑞芬太尼最小劑量200 μg，最大劑量0.2 μg/(kg?min)，平均用量（0.12±0.02）μg/(kg?min)。

3 討論

胸椎結核病灶清除術多主張在全身麻醉下手術，我院有部分術者要求患者在手術過程中呈清醒狀態(tài)，其目的是避免在手術操作過程中損傷脊髓或脊神經，統計我院既往有１３%的患者在單純局麻下手術，術中往往因鎮(zhèn)痛不全，導致患者在手術中出現血壓，心率明顯增高，部分患者有屏氣，大量出汗等不良反應，嚴重者影響手術正常操作。筆者就其瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，起效迅速，消除快不受年齡、性別、體重限制，不受肝腎功能影響，雖然對呼吸、循環(huán)有輕微影響，但易于調整這一特點，將其復合局麻用于胸椎結核病灶清除術，解決了單純局麻下手術給患者帶來不良影響的問題。

本組患者在處理肋間神經束至病灶清除術中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分俱為Ⅱ級 ～Ⅳ，在病灶清除過程中患者對指令反應敏捷，合作良好，對腿痛，腿麻定位及時，準確，有效避免了脊髓，神經過度牽拉導致的損傷。在病灶清除減壓過程中疼痛評分3分者有5例，考慮可能與以下因素有關：①破壞死骨，椎間盤突向椎管內擠壓神經；②病灶清除減壓操作中器械擠壓神經所致。此5例在病灶清除術減壓后疼痛即明顯緩解，其中3例鎮(zhèn)痛評分1分，2例鎮(zhèn)痛評分2分。

本組患者在靜脈推注瑞芬太尼負荷劑量時出現嚴重呼吸抑制2例，均表現為呼吸暫停，意識消失?？紤]與注藥速度稍快有關，經停止靜脈推注，面罩加壓給氧后，意識、自主呼吸很快恢復。故在靜脈推注負荷劑量時應密切觀察患者生命指征變化，隨時調整推注速度和劑量，應足夠重視呼吸監(jiān)測和呼吸支持，在給藥前即開始大流量面罩吸氧，增加氧儲備。麻醉前即應備好氧氣，麻醉機，氣管插管等復蘇設備。本組術中瑞芬太尼持續(xù)輸注SpO₂維持在98%～100%，術中未出現嚴重呼吸抑制，即使發(fā)生了一定程度的呼吸抑制也并沒有SpO₂下降。瑞芬太尼與其它阿片類藥物相比呼吸抑制的發(fā)生率較高，但其呼吸功能在停藥后3～5 min內能恢復迅速，而且較少受給藥劑量和給藥速度的影響，從而認為在臨床使用上與其它阿片類藥物相比安全性較高。

本組患者術中血流動力學較單純局麻下手術穩(wěn)定。僅少數患者因疼痛，急性失血等原因BP、HR雖有波動，但經調整瑞芬太尼持續(xù)輸注速度，及時補充有效血容量等積極對癥治療。

其BP、HR波動幅度不超過基礎值±30%。對出現HR低于50次/min合并低血壓或HR低于50次/min持續(xù)1 min者，可靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg或麻黃堿10 mg處理。瑞芬太尼可引起外周血管阻力下降和低血壓，藥物麻黃堿或苯腎上腺素亦可逆轉此效應，術畢停藥瑞芬太尼的循環(huán)抑制作用可在7～10 min自動恢復^[2]，因此，可控性強，安全性高。

術中惡心嘔吐5例，給予甲氧氯普胺5～10 mg靜脈推注均立即緩解。未見其它不良反應。瑞芬太尼是純阿片μ受體激動劑，所具有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等作用可被納洛酮拮抗。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切，能較好地抑制術中刺激所致應激反應，持續(xù)輸注可根據手術的需要快速而精確地調整給藥劑量和速度，可控性強。對血流動力學影響小，不依賴肝腎功能。靜注瑞芬太尼負荷劑量時應避免大劑量，快速給藥所致的呼吸抑制，密切監(jiān)測生命體征，給予積極的呼吸支持可增強瑞芬太尼在臨床使用上的安全性。本組患者鎮(zhèn)痛良好，術中對指令反應敏捷，合作良好，對腿痛、腿麻等神經刺激癥狀能及時，準確地反映給術者，滿足術者的要求，提高了手術安全性，降低了手術并發(fā)癥。

結論,瑞芬太尼持續(xù)輸注復合局麻在胸椎結核病灶清除術的應用中，具有鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸循環(huán)干擾輕微，可控性強，應激反應輕，不良反應少等優(yōu)點，可適用于部分不宜在全麻下手術的患者。

參 考 文 獻

［1］ Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J，1974 ，2(920):65-69.

［2］ 黃宇光，羅愛倫.麻醉學.中國協和醫(yī)科大學出版社,2000,20-25.