急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎２５例臨床分析

彭　靜　辜　江

【摘要】 目的 分析急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎臨床特點(diǎn)。方法 收集急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎患者25例，經(jīng)多次心電圖和心肌酶學(xué)檢查，取最明顯異常的一次檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎的發(fā)生率為48.08%；心肌酶學(xué)檢查異常率為84.2%；心電圖檢查可呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，以竇性心動(dòng)過速最為多見，占65%。結(jié)論 急性砷化氫中毒之后易并發(fā)中毒性心肌炎，心肌酶學(xué)檢查異常發(fā)生率高，其次為心動(dòng)過速，ST-T改變，I°AVB。心肌酶譜，心電圖應(yīng)作為急性砷化氫中毒患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

【關(guān)鍵詞】 急性砷化氫中毒；中毒性心肌炎

急性砷化氫中毒時(shí)以急性血管內(nèi)溶血和腎臟損害為主要表現(xiàn)，同時(shí)可兼有心、腦、肺、肝、膽等重要臟器受累。本院自1996年至2008年共收治急性砷化氫中毒52例，本文對(duì)其中合并心肌損害25例進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12年來共收治根據(jù)GBZ44-2002《職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診急性砷化氫中毒患者52例，合并中毒性心肌炎者25例（48.08%）。其中，男21例，女4例，平均年齡28.1歲（18-52）歲，均為從事冶煉的工人，除1例52歲男性有高血壓病史外，其余既往健康，單位體檢均無心臟疾病史。中毒原因：含砷炙熱爐渣不慎落入水中6例；放置含砷爐渣房屋漏雨4例；裝卸含砷爐渣時(shí)通風(fēng)不足5例；用酸洗砷礦物4例；清掃冶煉廠煙道出汗皮膚攝入3例；放置含砷爐渣于床下，晾曬衣物并入住3例。作業(yè)環(huán)境均證實(shí)有高濃度砷化氫氣體產(chǎn)生，發(fā)病時(shí)間2~30 h。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有化學(xué)物質(zhì)接觸史，排除有心臟疾病者；②有心悸、胸悶、心音低鈍、奔馬律等心血管系統(tǒng)癥狀；③心肌酶學(xué)檢查異常；④心電圖檢查有異常。凡有①②項(xiàng)加③或④項(xiàng)中任何一項(xiàng)者，即可診斷為急性砷化氫中毒并發(fā)中毒性心肌炎。

2 結(jié)果

所有急性砷化氫中毒病例入院時(shí)均進(jìn)行心肌酶學(xué)和心電圖檢查，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者則每周1次復(fù)查，取最明顯異常的1次檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

2.1 心電圖檢查結(jié)果 見表1。

2.2 心肌酶學(xué)檢查結(jié)果 心肌酶學(xué)檢查包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），乳酸脫氫酶(LDH),a-羥丁酸脫氫酶(a-HBDH)的檢測(cè)。25例患者中全部異常2例，3項(xiàng)增高者9例，2項(xiàng)增高者9例，1項(xiàng)增高5例。

2.3 治療及預(yù)后 以病原治療為主，早期重點(diǎn)控制溶血反應(yīng)，保護(hù)腎功能。起病后3~5天給予甲基強(qiáng)的松龍200~400 mg/d，補(bǔ)充還原型谷胱甘肽。在溶血停止后給予二巰基丙磺鈉進(jìn)行驅(qū)砷治療。對(duì)多臟器功能衰竭患者及早進(jìn)行血漿置換（PE）聯(lián)合血液透析（HD）綜合治療。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，給予促心肌代謝藥物，以保護(hù)心肌，如：維生素C、肌苷、心肌極化液等；對(duì)心律失常較嚴(yán)重者進(jìn)行心律失常治療。

經(jīng)積極治療，痊愈出院22例，死亡1例（死于多臟器功能衰竭），出院時(shí)遺留I°AVB 2例。

3 討論

根據(jù)成人急性中毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，本文25例患者有化學(xué)物質(zhì)接觸史，并出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，心肌酶指標(biāo)異常，輔以心電圖檢查，中毒性心肌炎的診斷成立。

目前認(rèn)為中毒性心肌炎主要是毒物直接侵犯心肌、冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、水腫和代謝障礙，使心肌細(xì)胞除極化過程受到抑制，失去電激動(dòng)能力，且產(chǎn)生溶細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致大片心肌細(xì)胞溶解、壞死、凋亡；同時(shí)釋放大量血管活性激肽及兒茶酚胺，致冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血及發(fā)生嚴(yán)重的血管炎，還可導(dǎo)致廣泛彌散的出血。若炎癥得到控制，心肌供血改善，由此引起的改變多可逆轉(zhuǎn)［2］。此外，砷化氫為毒性極強(qiáng)的溶血性毒物，溶血后形成的砷-血紅蛋白復(fù)合物、紅細(xì)胞碎屑等使機(jī)體處于全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，最終導(dǎo)致心臟等多器官功能障礙或衰竭。

急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎的治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療。心肌酶譜測(cè)定是診斷心肌損害的重要指標(biāo)，提示可作為急性砷化氫中毒患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，以及早診斷中毒性心肌炎，并及時(shí)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 楊英珍.全國(guó)心肌炎、心肌病專題研討會(huì)紀(jì)要.臨床心血管病雜志,1995,11（6）：324-325.

［2］ 胥耀之，陳君柱.酷似心肌梗死的重癥病毒性心肌炎15例.浙江醫(yī)學(xué),2004,26（4）：291-292.