重癥顱腦損傷手術(shù)治療體會(huì)

盧盛超　單大釗

本院神經(jīng)外科10年間共收治顱腦損傷患者1200余例，其中行病灶清除、去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者356例，就基層醫(yī)院在治療中的關(guān)鍵問題，現(xiàn)結(jié)合臨床報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者356例，男272例，女84例，年齡最大69歲，最小6歲，平均34.7歲，大多為青壯年。受傷原因：汽車傷145例，摩托車傷105例，打擊傷83例，其他23例。受傷后就診時(shí)間12 min~16 h。閉合性損傷297例，開放性損傷59例。按入院時(shí)的GCS<8分為重型顱腦損傷。絕大多數(shù)患者的損傷機(jī)制為減速傷。均行病灶清除、去骨瓣減壓手術(shù)治療，死亡135例，死亡率37.9%。其中冠狀切口32例，死亡16例，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣279例，死亡94例，雙側(cè)開顱36例，死亡21例，后顱窩開顱9例，死亡4例。

2 討論

GCS評(píng)分作為迅速評(píng)估顱腦損傷患者的病情及預(yù)后，被廣泛應(yīng)用于臨床，GCS評(píng)分在3~5分的特重型顱腦損傷患者死亡率超過60%，6~8分的殘疾率25%~35%，筆者通過對(duì)重型顱腦損傷患者綜合治療的完善，死亡率由10年前的45.8%降至現(xiàn)在的37.9%。筆者認(rèn)為提高重型顱腦損傷的患者療效的關(guān)鍵有如下幾點(diǎn)。

2.1 開顱部位與皮瓣設(shè)計(jì)

根據(jù)頭部CT所見，明確病灶部位及范圍，是設(shè)計(jì)骨瓣的關(guān)鍵問題。筆者體會(huì)擴(kuò)大的冠狀切口，常用于對(duì)沖傷所致的雙額葉損傷患者，兩側(cè)減壓可達(dá)顳肌下。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣比較實(shí)用，能夠探查額顳頂部，減壓充分，效果好。如果術(shù)中腦膨出嚴(yán)重，應(yīng)懷疑對(duì)側(cè)遲發(fā)血腫出現(xiàn)，及時(shí)復(fù)查CT或行探查術(shù)，減壓一定要到達(dá)顱底。各種減壓術(shù)均能有效的解決腦腫脹、腦水腫，并能盡量避免出現(xiàn)或加重腦疝及腦干繼發(fā)損害，屬應(yīng)急措施，直接影響到患者預(yù)后的關(guān)鍵一環(huán)。臨床醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)前皮瓣的設(shè)計(jì)。文獻(xiàn)報(bào)道中的幾種增加手術(shù)效果的方法：切開小腦幕行顳葉腦疝復(fù)位術(shù)，枕大孔疝時(shí)椎管內(nèi)加壓注射生理鹽水還納腦疝，非后顱凹損傷行枕下減壓術(shù)，解除延髓受壓。

2.2 硬膜下外引流的評(píng)價(jià) 重型顱腦損傷患者的蛛網(wǎng)膜下腔已基本破壞，與硬膜下腔相通。腦水腫、腦腫脹較重時(shí)，術(shù)后腰穿風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)用硬膜下外引流，其方法簡(jiǎn)捷，安全，觀察每日的引流量，估計(jì)患者的顱內(nèi)壓情況，隨時(shí)決定治療方針及預(yù)后，具有較好的臨床價(jià)值。本組356例，術(shù)后均行硬膜下外引流，結(jié)果引流量少于20 ml/d的預(yù)后不好，逐日增多引流者的生存率高。

2.3 手術(shù)操作中的體會(huì) 術(shù)組均為急危重癥患者，呼吸不暢通，一定要行氣管插管，控制呼吸及給氧，迅速去骨瓣，清除病灶并減壓，達(dá)到減壓標(biāo)準(zhǔn)，決不能減壓不充分，止血不徹底，從而使手術(shù)干凈利索。

2.4 術(shù)后治療中的若干問題

2.4.1 系統(tǒng)脫水是解決腦水腫的關(guān)鍵 多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用脫水劑。腦腫脹、腦水腫是腦組織損傷所致的病理變化，術(shù)后觀察，其高峰期長(zhǎng)達(dá)1周左右，有時(shí)20~30 d消退，短期內(nèi)解決很難。筆者現(xiàn)在仍常規(guī)方法系統(tǒng)脫水，20%甘露醇1~2 g/kg，每6 h靜脈滴注，速尿40~100 mg， 2次/d靜脈注射，后期根據(jù)病情酌減，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.4.2 注意遲發(fā)血腫的發(fā)生 手術(shù)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)突然加重的患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭部CT，并掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征及手術(shù)方法。本組共發(fā)現(xiàn)29例遲發(fā)血腫多于30 ml的，大多再次手術(shù)處理，以安全、打擊小、小骨窗開顱為主，必要時(shí)去骨瓣減壓。

2.4.3 激素的應(yīng)用

地塞米松的廣泛使用已為人熟知，但對(duì)其褒貶不一。筆者認(rèn)為在較大創(chuàng)傷、腦干損傷、脊髓損傷、呼吸窘迫綜合癥的治療中起主要作用。對(duì)于重癥顱腦損傷術(shù)后的患者，應(yīng)在20~40 mg，1次/d，靜脈滴注，逐漸減量，不超過2周，其間使用H2受體滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。2.4.4 膠體的使用 血漿、白蛋白對(duì)維持體內(nèi)膠體滲透壓，減輕腦水腫，修復(fù)損傷的腦細(xì)胞有著重要意義。

2.4.5 營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少負(fù)平衡，是一般治療措施中不可忽視的環(huán)節(jié)。其方法以靜脈高營(yíng)養(yǎng)為好，但因費(fèi)用高昂，筆者基本上采用鼻飼的方法，該法簡(jiǎn)單方便，可科學(xué)配方，早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)可有效地減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2.4.6 胰島素的應(yīng)用 顱腦損傷時(shí)血糖出現(xiàn)應(yīng)激性增高，應(yīng)用胰島素促進(jìn)糖的轉(zhuǎn)化及能量代謝，減少因血糖過高對(duì)機(jī)體造成的危害。

2.4.7 其他 早期氣管切開，冬眠低溫，應(yīng)用鈣離子拮抗劑，促醒等治療，并加強(qiáng)護(hù)理，均是影響患者預(yù)后的重要因素。