腹腔結(jié)核誤診２８例臨床分析

孫敬濤

【摘要】 目的 探討腹腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷。方法 對(duì)1992年1月至2006年12月臨床上被誤診為腫瘤，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診的28例腹腔結(jié)核的分析。 結(jié)果 腹腔結(jié)核以青壯年（小于45歲20例，占71.4%）和女性（18例，占64.3%）多見。臨床主要表現(xiàn)為腹部包塊23例，占82.1%，腹痛19例，占67.8%，其中伴發(fā)熱12例，占42.8%，腹?jié)q、便秘或腹瀉9例，占32.1%，體質(zhì)量減輕7例，占25.1%。結(jié)論 腹腔結(jié)核的臨床診斷和腫瘤的鑒別診斷困難。對(duì)各種檢查難以確診的病例，做剖腹探查活檢是十分必要的，以免造成誤診，延誤治療。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核;腹腔;診斷;鑒別

腹腔結(jié)核的發(fā)病率隨著肺結(jié)核疫情的居高不下，近年來也呈逐漸增高趨勢(shì)。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，類似腹腔腫瘤、腸道炎癥等腹腔疾病，多數(shù)患者無肺結(jié)核，常被誤診［1］。本院對(duì)1992年以來對(duì)28例被誤診為腫瘤的腹腔結(jié)核的臨床病理特征做了比較，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 2000年1月至2006年10月，臨床上被誤診為腫瘤，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為結(jié)核的28例患者。其中，男10例，女18例，占64.3%，男女比例為1：1.8.患者年齡12~75歲，其中≤45 歲的20例，占71.4%,平均(35±1.5)歲。病程2 W~2年不等，其中≤6個(gè)月者19例，占67.8%，平均為6.8個(gè)月。

1.2 28例均為手術(shù)切除（10例）、剖腹探查（11例）或腹腔鏡（7例）取活檢標(biāo)本。各例標(biāo)本均經(jīng)過組織切片病理檢查，確定組織學(xué)分型后確診。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 累及回盲部和右半結(jié)腸12例，占42.8%，其中伴腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核10例，闌尾結(jié)核3例，輸卵管結(jié)核4例。累及空腸和回腸7例，占25%。累及腹膜、腸系膜及其淋巴結(jié)9例，占32.2%，其中伴卵巢、膀胱結(jié)核3例。

2.2 主要臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)為腹痛，22例，占78.5%；腹部包塊25例，占89.2%，其中，伴發(fā)熱（38℃以上）者6例，占21.4%、腹瀉、便秘和腹脹9例，占32.1%，體質(zhì)量減輕者13例，占46.4%。貧血和便血4例，盜汗2例。

2.3 輔助檢查 28例患者胸片提示Ⅲ型肺結(jié)核和胸膜炎診斷的3例，B超提示腹腔內(nèi)直徑2~5 cm多個(gè)實(shí)質(zhì)性包塊的4例，大便潛血試驗(yàn)陽性的 1例，紅細(xì)胞沉降率增快的23例。

2.4 手術(shù)所見 28例患者經(jīng)手術(shù)或腹腔鏡可見病變部位均為大小不等的結(jié)節(jié)和包塊。結(jié)節(jié)小的如蠶豆，大的如雞蛋，主要為腸系膜淋巴結(jié)。包塊也大小不一，小的直徑1.5 cm大小，大的直徑15 cm左右。質(zhì)地較硬。另外，8例有少量腹水，3例為血性，癥狀類似惡性腫瘤晚期。所以，有10例作了局部病變切除，其余18例取了活檢。

2.5 手術(shù)后臨床診斷 20例術(shù)后臨床診斷為惡性腫瘤，其中，結(jié)腸癌7例，回盲部癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，腸系膜惡性淋巴瘤6例，小腸癌和卵巢癌各1例。其余8例診斷為腹腔腫瘤1例，卵巢腫瘤2例，腸系膜腫瘤3例，回盲部腫瘤和腹腔腫瘤各1例。

2.6 病理檢查結(jié)果

2.6.1 肉眼觀察 送檢的結(jié)節(jié)和包塊質(zhì)地硬，送檢的囊性腫物，切開后，內(nèi)有干酪樣壞死物，如豆腐渣樣。

2.6.2 鏡下觀察 28例活檢標(biāo)本的組織切片，鏡下均見數(shù)目不等的典型的結(jié)核性肉芽腫，可分為干酪樣壞死型（4例）、增生型（19例）和混合型（5例）三型。均支持結(jié)核結(jié)節(jié)的診斷。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 發(fā)病情況28例患者以青壯年（小于45歲20例，占71.4%）和女性（18例，占64.3%）多見。年齡小于45歲20例中，女性有14例，占70%。男女的發(fā)病比例與JaKubowsKy等［1］報(bào)道相近。

3.1.2 腹部包塊為主要臨床表現(xiàn)的23例，占82.1%。病變絕大多數(shù)為多處和多個(gè)器官受累，分布廣泛。病變部位均有大小不等的結(jié)節(jié)和包塊，同時(shí)伴多個(gè)器官的淋巴結(jié)受累，臨床及手術(shù)所見與惡性腫瘤非常相似。

3.1.3 病理特征 增生型病變19例，占67.9%；干酪樣壞死型病變4例，占14.3%；混合型病變5例，占17.8%。小腸和回盲部的病變以增生性多見，干酪型和混合型少見。腹膜、腸系膜的淋巴結(jié)、卵巢、輸卵管的病變以干酪型多見，增生少見。

3.2 誤診原因

3.2.1 對(duì)腹腔結(jié)核的癥狀體癥認(rèn)識(shí)不足。只重視了類似晚期腫瘤的包塊和結(jié)節(jié)，而忽視了腹腔結(jié)核多部位受累及其相關(guān)的癥狀和體癥。如21.4%的病例發(fā)熱（38℃以上）、32.1%的病例腹瀉、便秘和腹脹，46.4%的病例體質(zhì)量減輕，少數(shù)病例（2例）盜汗。這些都是腹腔結(jié)核的常見表現(xiàn)。

3.2.2 忽視了發(fā)病的年齡和病程，如28例患者≤45 歲的20例，占71.4%,平均(35±1.5)歲。病程2 W~2年不等，其中≤6個(gè)月者19例，占67.8%，平均為6.8個(gè)月。

3.2.3 應(yīng)用必要的輔助檢查手段少。28例病例僅3例患者拍攝了胸片且提示Ⅲ型肺結(jié)核和胸膜炎診斷，但仍被誤診為空腸癌；4例作了腹部B超，提示腹腔內(nèi)直徑2-5CM多個(gè)實(shí)質(zhì)性包塊的，做紅細(xì)胞沉降率的3例。沒有結(jié)合目前先進(jìn)的檢查手段，如做CT檢查、查結(jié)核抗體及最常見的PPD試驗(yàn)，這也是部分病例造成誤診的原因之一。筆者認(rèn)為不要只為患者的經(jīng)濟(jì)狀況考慮，該做的檢查必須做排除、鑒別診斷。一般認(rèn)為大多數(shù)腹腔結(jié)核繼發(fā)于活動(dòng)性肺結(jié)核，但是，實(shí)際上腹腔結(jié)核的患者伴有活動(dòng)性肺結(jié)核者僅有20%左右［2］。

3.3 臨床診斷注意事項(xiàng) 根據(jù)以上原因筆者認(rèn)為腹腔結(jié)核的臨床診斷應(yīng)注意：

3.3.1 對(duì)臨床表現(xiàn)為腹部包塊和腹痛者，雖類似腹腔腫瘤，但有發(fā)熱、腹?jié)q、腹瀉、便秘、體質(zhì)量減輕和盜汗等癥狀時(shí)應(yīng)在考慮其他診斷時(shí)同時(shí)考慮腹腔結(jié)核的可能。對(duì)提示有上述癥狀的要做胸部X線檢查，如提示結(jié)核，要首先考慮腹腔結(jié)核的可能。及時(shí)轉(zhuǎn)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檢查或請(qǐng)結(jié)核病專科醫(yī)師會(huì)診。

3.3.2 充分利用結(jié)腸鏡檢、B超、CT、腹腔鏡檢查活檢、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、腫瘤相關(guān)因子檢測(cè)等輔助檢查手段進(jìn)行鑒別診斷。必要時(shí)可做抗結(jié)核診斷性治療。

3.3.3 當(dāng)剖腹探查見腹腔器官多發(fā)性結(jié)節(jié)和包塊，患者年輕和病程較短者，應(yīng)首先考慮腹腔結(jié)核，再考慮惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。

由于腹腔結(jié)核的癥狀、體癥與腹腔腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移相似，在臨床診斷時(shí)考慮惡性腫瘤的意識(shí)強(qiáng)，腹腔結(jié)核易被忽略。臨床醫(yī)師要提高對(duì)腹腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)和臨床病理特征的認(rèn)識(shí)。對(duì)于臨床表現(xiàn)多種多樣的不典型病例，在診斷時(shí)不能因缺乏某一癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果而輕易排除，既要熟悉疾病的典型表現(xiàn)，又要熟悉其不典型表現(xiàn)，綜合分析。對(duì)于各種難以診斷和確診時(shí)，做剖腹探查、腹腔鏡觀察取活檢和B超定位穿刺活檢是非常關(guān)鍵的，盡量做出正確診斷，減少腹腔結(jié)核的誤診誤治。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Batre A,Gulati MS,Sarma D,et al.Sonographic appearances in abdominal tuberculosis.J Clin Ultrasound,2000,28:233-245.

［2］ 張兆祥，石新蘭，等.誤診為腫瘤的腹腔結(jié)核.中華結(jié)核和呼吸內(nèi)科雜志，2001,24(7):400-403.