橈骨小頭假體置換治療橈骨小頭粉碎性骨折

孫皓民　?！∶簟罹胺?/p>

【摘要】 目的報(bào)告采用人工橈骨頭置換治療橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折的早期療效。方法 本組16例橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折，均采用人工橈骨頭假體置換治療。結(jié)果 16例橈骨頭骨折中，按Mason 分類 Ⅲ型14 例， Ⅳ型2 例，由于車禍致橈骨頭骨折5例，摔倒11例?；颊呷康玫搅穗S訪，隨訪5～36 個月，平均隨訪15個月，按Broberg 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評定，優(yōu)9例，良4 例，可1例，差2 例。結(jié)論 人工橈骨頭假體置換是橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折的可選治療方法之一，其遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步探討和隨訪；手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，手術(shù)治療難度雖不大，但術(shù)前應(yīng)做好周密的準(zhǔn)備，沒有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師盡量不要嘗試；術(shù)后科學(xué)的介入康復(fù)對功能恢復(fù)十分重要。

【關(guān)鍵詞】 橈骨小頭； 骨折，粉碎性； 假體置換術(shù)

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【Abstract】 Objective To report the early effects of the treatment of serious Smashing fracture of the radial head treated in artificial radial head replacement. Methods There are 16 cases of serious smashing fracture of the radial head in this group , which treaed in artificial radial head prosthesis replacement .Results According to Mason Category，14 cases belong to Ⅲ , 2 cases belong to Ⅳ； Five cases because of the crash, 11 cases because of fell. All patients were followed up 5 to 36 months, with an average follow-up of 15 months,Broberg Criteria be used to comprehensive evaluating , nine cases are excellent,four casesare good, one case is accepting and two cases are poor.Conclusion Radial head prosthesis replacement is a optional treatment to serious Smashing fracture of the radial head.However， its long-term effect needs to be further explored and follow-up; Surgery indications should be strictly controlled.Althouth this Surgery is not very difficult, but well preparement Should be done before operation. These surgery doctors no experience are advised not to attempt. It is very important about functional recovery to involve scienfitic rehabilitation after surgery.

【Key words】 Radial head； Fracture； Smashing；Prosthesis replacement

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折, 占肘關(guān)節(jié)骨折的33% , 在成人所有骨折中占1．7% ～5．4%。 橈骨小頭粉碎性骨折治療非常困難且具有爭議。既往進(jìn)行橈骨小頭切除后數(shù)月或數(shù)年可出現(xiàn)肘外翻畸形、慢性尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛以及肘部運(yùn)動功能喪失,為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生, Speed 于1941 年首先提出人工橈骨小頭置換治療粉碎性橈骨小頭骨折。目前上肢的人工肩、肘關(guān)節(jié),下肢的人工髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)的療效在骨科領(lǐng)域內(nèi)已經(jīng)得到廣泛確認(rèn)。而早期的人工橈骨小頭置換出現(xiàn)了較高的松動率與其他并發(fā)癥,其療效甚至不如橈骨頭切除。本院自2004年8 月至今, 使用德國Link 公司生產(chǎn)的骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換治療橈骨小頭粉碎性骨折16 例, 近期療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16 例橈骨頭骨折中，男5 例，女11例，年齡31～67歲，平均48 歲；2 例橈骨小頭陳舊性骨折，14例新鮮骨折；5 例左側(cè)，11 例右側(cè)；主力側(cè)13例，非主力側(cè)3例；由于車禍致橈骨頭骨折5例，摔倒11例，均為閉合骨折。

按Mason 分型分類，Ⅰ型:橈骨頭或頸骨折,無或微小移位；Ⅱ型: 橈骨頭或頸骨折, 脫位> 2 mm；Ⅲ型:橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重的粉碎性骨折；伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及前臂骨間膜損傷的Ⅲ型骨折可稱為Mason - Johnston Ⅳ型。本組Ⅲ型14例，Ⅳ型2 例。

1.2 方法

術(shù)前均拍攝雙側(cè)肘和腕關(guān)節(jié)X線片。止血帶下手術(shù)，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，切口自肱骨外上髁以上開始，在尺側(cè)腕伸肌和肘后肌間隙通過肘關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)側(cè)延伸，長約6 cm，延這兩塊肌肉之間的間隙分離，顯露肘關(guān)節(jié)外測關(guān)節(jié)囊， 橈神經(jīng)運(yùn)動支（骨間后側(cè)神經(jīng)）繞行橈骨頭經(jīng)過，在顯露過程中應(yīng)保持前臂旋前并避免切開旋后肌，以保護(hù)此神經(jīng)。 在靠近肱二頭肌結(jié)節(jié)處切斷橈骨頸，修整橈骨近側(cè)骨髓腔，用專用髓腔銼打磨，以便假體的植入，平整的切除橈骨近端關(guān)節(jié)面，使得橈骨與假體頸之間能完全吻合。用假體作為試模，假體近端的凹面朝向外側(cè)，使之與正常橈骨小頭解剖一致，防止脫位。安裝到位后復(fù)位，檢查復(fù)位后穩(wěn)定情況，屈伸有無脫位，如果檢查合適后，拆開骨水泥，待到面團(tuán)期，搓成細(xì)條狀，放在髓腔內(nèi)，用手壓實(shí)，之后把假體放入，方向是近端關(guān)節(jié)面朝向外側(cè)，同時(shí)清除骨水泥，待骨水泥硬化后復(fù)位，再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。假體固定后再次被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂， 觀察肘和前臂的活動范圍及肘外翻穩(wěn)定性；被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂時(shí), 人工橈骨頭與周圍骨結(jié)構(gòu)或軟組織之間不應(yīng)發(fā)生撞擊, 假體與肱骨小頭之間應(yīng)有很好的接觸, 使假體能夠良好地的覆蓋在橈骨近端, 一般應(yīng)使假體與肱骨小頭軟骨面之間保持2 mm 的間距。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況下需修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶, 還要修復(fù)關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶以及外側(cè)副韌帶復(fù)合體。沖洗傷口， 修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，但不要縫合過緊，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)。

對于Ⅲ型骨折患者，術(shù)后第3天即開始指導(dǎo)行功能鍛煉，頸腕吊帶制動3周；對于Ⅳ型骨折，因合并肘關(guān)節(jié)后脫位，應(yīng)使用長臂石膏托行短期制動或保護(hù)，術(shù)后2周肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定后開始行主動屈伸活動。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的活動度、肌力、穩(wěn)定度和疼痛情況，按照Broberg和Morrey的肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，具體方法：肘關(guān)節(jié)屈伸滿分27分（0.2×肘關(guān)節(jié)屈伸?。恍霸u分滿分6分（0.1×旋前角度）；旋后評分滿分7分（0.1×旋后角度）。此處屈伸弧定義為135°，旋前弧為60°，旋后弧為70°。其他評分有：力量（正常20分，輕度無力13分，重度無力5分，嚴(yán)重?zé)o力0分）、穩(wěn)定性（正常5分，輕度不穩(wěn)活動無受限4分，中度不穩(wěn)部分活動受限2分，嚴(yán)重不穩(wěn)日?；顒邮芟?分）、疼痛（無疼痛35分，活動時(shí)輕度疼痛無需服用止痛藥28分，活動產(chǎn)生中度疼痛15分，嚴(yán)重疼痛0分）。滿分為100分，95~100為優(yōu)，80~94為良，60~79為可，0~59為差。

2 結(jié)果

患者全部得到了隨訪，隨訪5～36 個月，平均隨訪15個月，按Broberg 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評定，優(yōu)9例，良4 例，可1例，差2 例。優(yōu)良率為81.3％，本組患者隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎及反射性交感神經(jīng)萎縮等并發(fā)癥。

3 討論

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)(或稱靜力穩(wěn)定系統(tǒng))和動力穩(wěn)定系統(tǒng)。 Heim將結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)歸結(jié)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán)，由4個柱組成：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱。前柱包括冠狀突、肱肌、前關(guān)節(jié)囊，后柱包括鷹嘴突、三頭肌、后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)側(cè)柱由尺側(cè)副韌帶、冠狀突、內(nèi)髁、或內(nèi)上髁組成，外側(cè)柱由橈骨頭、肱骨小頭和橈側(cè)副韌帶組成，如部分破壞時(shí)，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性即下降。如有一個柱的結(jié)構(gòu)破壞時(shí)即應(yīng)該想到對應(yīng)部分亦可能受累，如X線顯示橈骨頭骨折時(shí)應(yīng)該想到尺側(cè)副韌帶受到了損傷。橈骨頭具有傳導(dǎo)負(fù)荷及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，肘關(guān)節(jié)處于任何位置，橈骨頭均可傳導(dǎo)自手至肱骨的負(fù)荷，當(dāng)前臂處于旋前、伸肘位時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)將維持最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷，即使切斷前臂骨間膜，肱橈關(guān)節(jié)仍能傳導(dǎo)由手至肱骨負(fù)荷的60％。近年來的實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)橈骨頭對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較重要，特別是在肘內(nèi)側(cè)副韌帶受到損傷后更是如此。

橈骨頭粉碎性骨折早期大多行單純橈骨頭切除術(shù)，但橈骨頭切除術(shù)后橈骨絕對長度縮短，橈骨上端空虛，肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)的接觸消失，使肘關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)機(jī)制發(fā)生了明顯改變，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變以及產(chǎn)生一系列的癥狀和體征，會引起許多并發(fā)癥：包括肘部疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻增大、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。因此,在選擇切除橈骨頭手術(shù)前,尋找一種能同樣能解除疼痛、改善前臂旋轉(zhuǎn)功能,恢復(fù)橈骨近端解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù),是臨床骨科醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。而能滿足這一條件的橈骨頭置換術(shù)正符合此要求。

臨床采取假體置換的方法來治療復(fù)雜的、難以固定的橈骨小頭骨折，以恢復(fù)肘部的解剖結(jié)構(gòu)，維持上下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并取得了良好的臨床效果。

對有橈骨小頭置換適應(yīng)證的患者都應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療, 以防軟組織攣縮導(dǎo)致橈骨干與肱骨小頭排列不齊, 最大限度的降低肘關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化的危險(xiǎn)。人工橈骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證包括無法行牢固內(nèi)固定的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折，橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或疼痛者，陳舊性孟氏骨折尺骨切開復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定的同時(shí), 脫位的橈骨頭做假體置換。影響前臂和肘關(guān)節(jié)功能的橈、尺骨上端的其他疾病, 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性畸形、良性腫瘤等；橈骨頸殘端與肱骨小頭撞擊、硅膠假體或異體橈骨頭置換失敗者。

本組使用這種假體首先是作為一種支撐物來恢復(fù)骨與軟組織愈合后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外,這種假體能夠防止橈骨向近端移位而引起的尺腕關(guān)節(jié)慢性疼痛, 并期望骨水泥型鈦金屬假體能夠承受住通過肱橈關(guān)節(jié)的生理負(fù)載。骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換技術(shù)上不是很難, 但并非無并發(fā)癥發(fā)生。從技術(shù)角度上看, 橈骨頸截骨不適當(dāng)會引起持續(xù)的肘關(guān)節(jié)半脫位和早期發(fā)生肘關(guān)節(jié)痛性僵硬。延長或縮短2．5 mm 以上均會改變肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)和肱橈關(guān)節(jié)的壓力。

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