新醫(yī)改方案三年破繭

“新醫(yī)改方案的內容其實并不‘新鮮’，但8500億的高額投入卻是首次披露，這筆錢將怎么花值得關注”

1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。會議決定，重點抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、公立醫(yī)院改革和基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化等五項改革，預計3年內各級政府將為此投入8500億元資金。

這一刻，距離新一輪醫(yī)改籌謀的2006年，已過去近3年；距離中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革啟動的1997年，已過去約12年。

股市迅速作出反應。1月22日，醫(yī)藥股高開，萬東醫(yī)療、通策醫(yī)療、新華醫(yī)療和四環(huán)生物4支股票漲停。

國家發(fā)改委社會發(fā)展司健康保障處處長任偉告訴記者，醫(yī)改方案的宣傳報道工作將在春節(jié)后有計劃地展開，目前尚無更多信息發(fā)布。

據一位知情者透露，醫(yī)改的話題在近幾年始終保持較高關注度，政策的風吹草動都會被媒體細致呈現，“新醫(yī)改方案的內容其實并不‘新鮮’，但8500億的高額投入卻是首次披露，這筆錢將怎么花值得關注。”

深度參與清華版醫(yī)改方案設計的清華大學公共管理學院副教授沈群紅評論道：“醫(yī)改的核心問題并不僅僅是加大投入，而是合理科學地激勵、依靠與引導醫(yī)務人員提供可靠、安心的醫(yī)療服務?！?/p>

加大投入此其時也

廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波2009年1月16日在博客上發(fā)表《公立醫(yī)院改革如同雞肋?》，文章認為，“政府財力投入是實行有效醫(yī)改最重要的保證”。

廖新波以官員身份公開討論衛(wèi)生領域的大事小情，在衛(wèi)生圈里已有一定知名度。他強調政府財力的觀點，具有一定的代表性。

2003年非典型性肺炎爆發(fā)，暴露出中國公共衛(wèi)生投入嚴重不足，要求政府加大公共衛(wèi)生投入的呼聲不絕于耳。

政府加大投入應投向哪里7“補供方”一派的觀點認為，政府應通過預算撥款的方式，支付公立醫(yī)療機構運轉的全部或部分成本；“補需方”一派的觀點認為，政府應出錢購買醫(yī)療服務，完善醫(yī)療保障體系。

這兩派觀點的爭論，直到2008年10月《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》出臺都不曾停止。

辯論激烈，源于以下基本事實——長期以來，政府部門對公共衛(wèi)生的投入嚴重不足，目前對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不到6％，而國際上許多不發(fā)達國家的投入也多超過7％，發(fā)達國家更是達到15％～20％。

衛(wèi)生部2008年5月公布的《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，在2006年的衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生支出占18.1％，社會衛(wèi)生支出為32.6％，個人衛(wèi)生支出是49.3％。

不少學者認為，政府投入趨于萎縮，個人承擔的衛(wèi)生支出陡然上升，是“看病貴”的重要原因。

2006年10月，中共中央政治局舉行第三十五次集體學習。中共中央總書記胡錦濤強調，要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化政府責任，嚴格監(jiān)督管理，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。

2007年中共十七大報告將衛(wèi)生事業(yè)列入以改善民生為重點的六大社會建設任務之一。

2008年11月，國務院又把加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設納入進一步擴大內需的十項措施之一，以應對全球金融危機。

有評論認為，政府此次安排4萬億元資金力求拉動國內需求，很重要的就是要解除城鄉(xiāng)消費者當前和長遠的憂慮，從而釋放其消費活力。而從社會關注度最高的三大民生領域——住房、教育和醫(yī)療來看，前面“兩座大!廣通過住房保障體系建設、城鄉(xiāng)免費義務教育等政策，已在開展“移山”的工作，只有醫(yī)療衛(wèi)生還未見大的舉措。

8500億怎么花

“這次承諾投入8500億元資金，也是對公眾要求減輕醫(yī)療負擔的一種回應。但中國的問題向來復雜且疊加，有投入不足的問題，同時也存在投入不當的現象。因此，這筆錢究竟怎么投尚需討論?！币晃会t(yī)改專家認為，投入領域之一當是“看病貴”的源頭之一——醫(yī)學的基礎研究、技術和藥物研發(fā)等領域。

衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任饒克勤等人的研究表明，2005年中國各種疾病的直接和間接經濟負擔占GDP的12.9％，如果按照現在的發(fā)展趨勢，到2020年將占到GDP的20％以上。

2008年10月，衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織等聯(lián)合舉辦的“健康與發(fā)展高層論壇”傳出消息：中國因常見慢性病住院一次一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入一半以上，費用是農村居民人均年收入的1.5倍。

“疾病造成的負擔連美國都難以承受，何況中國這樣一個發(fā)展中國家。”一位深度參與醫(yī)改方案的人士對記者說，“這一方面要求中國走出重治療輕預防的誤區(qū)，大力推廣健康教育。另一方面，則需要醫(yī)療界不斷提高科研能力，尋找適宜、價廉的技術和藥物，不能一味依賴國外的高新技術、新藥成果?！?/p>

這位人士稱，資金投入的第二個領域應當是公共衛(wèi)生?！斑@已經在社會各界形成共識?！?/p>

新醫(yī)改方案準備重點抓好的5項改革之一，就是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，具體內容包括制定并實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，從2009年開始逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，增加公共衛(wèi)生服務項目、提高經費標準等。

“醫(yī)療救助應是政府投入的第三個領域?！边@位人士說。此前，清華版醫(yī)改方案已經建議政府考慮設立中央緊急醫(yī)療救助基金等方式，滿足一部分經濟困難群眾的醫(yī)療需求。

如何取得預期的成效

問題的關鍵仍是——補供方還是補需方?

“補供方、補需方的辯論本身沒有錯，但聲音都集中在這個話題上，容易造成公眾的誤解，以為醫(yī)改只要加大政府投入就能成功?！鄙蛉杭t對記者說，“事實上，醫(yī)改的核心問題并不是簡單地增加投入，而是以醫(yī)療安全和醫(yī)療質量為中心，建立以患者為中心的醫(yī)療服務模式，其間需要恢復醫(yī)患之間的信任、和諧，讓公眾能夠安心、放心地接受醫(yī)療服務。甚至更深入地說，醫(yī)改的成功在一定意義上還取決于公眾的期望值是否合理?！?/p>

沈群紅說，世界上堪稱比較成功的醫(yī)療改革都需要認真處理人力資源的問題，而我國現有的醫(yī)療服務補償和激勵機制均不到位，難以有效調動醫(yī)務工作者和醫(yī)療機構的積極性。新醫(yī)改方案對公立醫(yī)院內部管理制度改革的高度重視，應該有助于改進現狀。一些醫(yī)療機構在內部人事制度改革上的積極努力，已取得了醫(yī)療費用降低、醫(yī)療安全提高、醫(yī)療服務規(guī)模擴大的初步成效，這也在一定程度上顯現了公立醫(yī)院內部制度優(yōu)化的重要意義。

她認為，醫(yī)療服務是一種基于長期積累形成的對疾病進行診斷和治療的行為，具有整合活動的屬性，是醫(yī)療安全的關鍵，也是醫(yī)務工作者價值的所在。醫(yī)療服務機構的整合功能則表現為幫助患者降低分散獲得醫(yī)療資源的成本。

但在現實中，醫(yī)療機構和醫(yī)務工作者的這種貢獻往往遭到忽略，扭曲的補償和激勵機制甚至迫使醫(yī)院、醫(yī)生為自身利益過度醫(yī)療，致使醫(yī)生、患者、醫(yī)院三者之間彼此都存有怨言。

2006年中華醫(yī)院管理學會對全國270家醫(yī)院進行的調查顯示：有超過73％的醫(yī)院出現過病人及其家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的情況；有近60％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結果不滿意，聚眾圍攻醫(yī)院和醫(yī)生的情況；有近77％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院且不繳納住院費用的情況；有近62％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內擺放花圈、燒紙、設置靈堂等事件。

近幾年來，砍殺醫(yī)生、拒絕在手術知情同意書上簽字導致親屬死亡等極端案例亦不時傳出。

身處這種醫(yī)患環(huán)境的醫(yī)生，同時面臨高強度的工作壓力。據記者了解，許多醫(yī)生在門診日時，不敢喝水，沒空吃飯，在辦公桌前往往一坐就是半天、一天。

沈群紅說，不少醫(yī)生、學者都在呼吁轉變公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行機制，提高醫(yī)生待遇，但是，醫(yī)療服務的定價與補償問題在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中極為敏感，也相當復雜。倘若這個問題處理不當，醫(yī)療服務體系的治理模式不能完善，那么，比8500億元更大的投入也可能難以見到預期的成效。

鏈接

新醫(yī)改大事記

2003年：非典型性肺炎暴露出中國公共衛(wèi)生體系的薄弱環(huán)節(jié)，學術界開始反思1997年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

2005年：國務院發(fā)展研究中心報告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強烈反響。

2006年：6月，國務院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月，16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組成立；10月，胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學習時強調建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強化政府責任。

2007年：醫(yī)改協(xié)調小組委托包括北京大學、世界衛(wèi)生組織等在內的多家海內外機構提交、討論醫(yī)改方案。

2008年：溫家寶總理在4月與9月兩次主持召開深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作座談會，向社會征求意見；10月，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條。

2009年：1月21日，國務院常務會議通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

(《瞭望》新聞周刊)