醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

摘要：醫(yī)保信息管理系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和醫(yī)院醫(yī)療、財(cái)務(wù)、物資、信息等業(yè)務(wù)部門，是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重要組成部分，文章介紹了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)接口和費(fèi)用結(jié)算、診療監(jiān)控、財(cái)務(wù)管理等主要業(yè)務(wù)功能，并對(duì)其在醫(yī)院診療活動(dòng)中的作用做了說(shuō)明。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用很好地滿足了就診病人不斷提高的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

關(guān)鍵詞：信息系統(tǒng)；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院管理；醫(yī)保接口

0 引言

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，參保人員覆蓋面越來(lái)越廣，基本實(shí)現(xiàn)了人人參保，醫(yī)院就醫(yī)的幾乎都是醫(yī)保病人。同時(shí)，隨著通信網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)保機(jī)構(gòu)越來(lái)越多，醫(yī)保管理制度和手段日益完善，內(nèi)容逐步細(xì)化，需求層次逐步提高，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人的管理漸漸深入到各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)量的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保信息管理系統(tǒng)作為醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的接口軟件已顯現(xiàn)出極為重要的地位。

1 醫(yī)保接口

1.1網(wǎng)絡(luò)總體結(jié)構(gòu)

醫(yī)保中心通過(guò)城域網(wǎng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，同時(shí)在醫(yī)院端配備前置服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實(shí)時(shí)交易。前置機(jī)安裝通信軟件或數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，存放醫(yī)保政策參數(shù)與病人費(fèi)用明細(xì)等中間數(shù)據(jù)，由雙方共同管理。

1.2系統(tǒng)安全性

醫(yī)保中心服務(wù)器保存有參保人員的個(gè)人資料，特別是帳戶資金信息，涉及個(gè)人隱私。而醫(yī)院HIS服務(wù)器中不但有醫(yī)院歷年就診病人資料，還有醫(yī)院管理方面的數(shù)據(jù)。系統(tǒng)通過(guò)醫(yī)保中心提供的中間層接口軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)交換，避免雙方信息系統(tǒng)的互相直接開放。同時(shí)嚴(yán)格保證各自系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)的物理隔離，消除來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)的安全威脅，確保雙方數(shù)據(jù)萬(wàn)無(wú)一失。

1.3數(shù)據(jù)交換

數(shù)據(jù)交換通過(guò)中間層DLL接口實(shí)現(xiàn)，采用定時(shí)刷新和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換相結(jié)合的方式。

(1)收費(fèi)項(xiàng)目、病種信息和政策參數(shù)由醫(yī)保中心提供，醫(yī)院建立對(duì)照關(guān)系，定時(shí)交換，及時(shí)更新。

(2)參保人員帳戶、待遇等個(gè)人信息，醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心下載。

(3)參保人員門診費(fèi)用明細(xì)和結(jié)帳信息實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保中心，醫(yī)保中心處理支付方案和個(gè)人帳戶，返回結(jié)算信息。

(4)參保人員的住院登記、住院費(fèi)用明細(xì)和特殊診療項(xiàng)目申請(qǐng)，定時(shí)批量上傳醫(yī)保中心。

1.4數(shù)據(jù)一致性

通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)保事務(wù)的一致來(lái)保證雙方數(shù)據(jù)的一致性，利用業(yè)務(wù)對(duì)帳查找并消除不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致。

(1)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程

醫(yī)保病人的就診結(jié)算業(yè)務(wù)流程與普通病人結(jié)算業(yè)務(wù)流程的區(qū)別在于它必須依賴醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)的成功，其流程如圖1所示。

(2)醫(yī)保業(yè)務(wù)對(duì)帳

業(yè)務(wù)對(duì)帳每日進(jìn)行，醫(yī)院收費(fèi)人員每日工作結(jié)束時(shí)，與醫(yī)保中心日結(jié)對(duì)帳。雙方帳目不平時(shí)，及時(shí)對(duì)照雙方結(jié)算明細(xì)，并對(duì)不一致數(shù)據(jù)進(jìn)行反交易。對(duì)帳不平或未進(jìn)行對(duì)帳的收費(fèi)人員不能進(jìn)行下一工作日的業(yè)務(wù)活動(dòng)。

1.5醫(yī)保病人身份分類

按各級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)分類，醫(yī)保病人分為浙江省醫(yī)保、杭州市醫(yī)保、余杭區(qū)醫(yī)保、蕭山區(qū)醫(yī)保和富陽(yáng)市醫(yī)保。在管理機(jī)構(gòu)分類的基礎(chǔ)上，按醫(yī)保病人待遇分類，可分為離休干部、離休配偶、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、少年兒童、新農(nóng)合、農(nóng)民工等；按醫(yī)療業(yè)務(wù)分類，可分為普通門診(含掛號(hào))、規(guī)定病種和住院病人，以上分類均按不同代碼加以標(biāo)記。

醫(yī)保病人ID號(hào)分配：各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)所屬參保人員均有內(nèi)部惟一的個(gè)人編號(hào)，在此編號(hào)前面增加各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)代碼，即為就診病人的ID號(hào)，醫(yī)院不再重新分配ID號(hào)。

2 醫(yī)保信息管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能

2.1結(jié)算業(yè)務(wù)

(1)掛號(hào)、門診收費(fèi)。首先驗(yàn)證醫(yī)保病人身份的有效性，上傳掛號(hào)或門診診療項(xiàng)目，結(jié)算成功后打印收費(fèi)收據(jù)和結(jié)算支付清單。

(2)住院登記。HIS端完成住院病人住院登記，同時(shí)將相關(guān)住院登記信息上傳醫(yī)保中心確認(rèn)，排除就醫(yī)病人在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未結(jié)業(yè)務(wù)，同時(shí)避免該病人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記相同業(yè)務(wù)或進(jìn)行門診業(yè)務(wù)交易。

(3)費(fèi)用上傳。住院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)及時(shí)上傳醫(yī)保中心，每日定時(shí)在業(yè)務(wù)空閑時(shí)段(午夜)自動(dòng)批量上傳，未能上傳的明細(xì)記入日志文件；出院結(jié)帳前手工上傳當(dāng)日發(fā)生的未上傳費(fèi)用明細(xì)；已上傳費(fèi)用在HIS費(fèi)用明細(xì)表中標(biāo)記，不能修改或刪除，保證數(shù)據(jù)一致。

(4)出院結(jié)帳。出院結(jié)帳前，補(bǔ)充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關(guān)信息，結(jié)算完成后，HIS端和醫(yī)保端作相應(yīng)出院處理，打印收費(fèi)收據(jù)和結(jié)算支付清單。

(5)結(jié)帳匯總。收費(fèi)人員下班前，與醫(yī)保中心進(jìn)行日結(jié)對(duì)帳，對(duì)帳平衡后，匯總當(dāng)日結(jié)算單，上交現(xiàn)金，完成財(cái)務(wù)上的“日結(jié)日清”。

2.2審批業(yè)務(wù)

審批包括特殊業(yè)務(wù)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批。特殊業(yè)務(wù)是指需經(jīng)醫(yī)保中心審批同意后其費(fèi)用才能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉(zhuǎn)診指轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)，涉及外地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；轉(zhuǎn)院一般指同一醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)院住院治療，審批同意后，就同一病情，病人在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的費(fèi)用結(jié)算，只需支付一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。審批資料在本地保存的同時(shí)，上傳醫(yī)保中心。中心即時(shí)自動(dòng)審批的，保存審批結(jié)果；中心手工審批的，及時(shí)查詢審批結(jié)果，手工錄入HIS表相應(yīng)記錄。

2.3監(jiān)控業(yè)務(wù)

我國(guó)目前實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，除離休干部等特殊參保對(duì)象外，醫(yī)院診療活動(dòng)產(chǎn)生的費(fèi)用，在結(jié)算時(shí)受醫(yī)保政策限制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的項(xiàng)目需病人自費(fèi)支付，范圍以內(nèi)的項(xiàng)目如果超量使用或適應(yīng)癥不符，若醫(yī)院將其列入醫(yī)保支付，醫(yī)保中心在撥付審核時(shí)不但拒付，還要加倍扣款。鑒于醫(yī)保政策的復(fù)雜性、管理機(jī)構(gòu)的多重性和參保人員待遇類別的多樣性，醫(yī)務(wù)人員必須依靠信息系統(tǒng)的監(jiān)控功能，在滿足疾病治療的前提下，保證各環(huán)節(jié)的診療活動(dòng)符合醫(yī)保政策的要求。

(1)監(jiān)控內(nèi)容。所有需監(jiān)控的內(nèi)容，根據(jù)各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的政策，在HIS或前置機(jī)的診療項(xiàng)目表中標(biāo)注。它包括以下幾個(gè)方面：自費(fèi)或需審批的藥品和診療項(xiàng)目、限門診或住院使用的藥品、限量或限期使用的藥品、限額使用的材料、需明確適應(yīng)癥的項(xiàng)目等。

(2)監(jiān)控環(huán)節(jié)。首先是門診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站。醫(yī)生站是一切診療活動(dòng)的發(fā)起點(diǎn)，在其中嵌入監(jiān)控模塊，醫(yī)生在開具的處方或下達(dá)的醫(yī)囑觸及監(jiān)控內(nèi)容時(shí)，自動(dòng)顯示警示信息，可及時(shí)調(diào)整診療措施或告知病人。另外，在護(hù)士工作站執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑時(shí)，也提示監(jiān)控警示信息，進(jìn)一步落實(shí)告知制度或辦理必須的審批手續(xù)。最后，在門診收費(fèi)或出院結(jié)帳時(shí)，利用監(jiān)控功能，針對(duì)不同的提示信息，工作人員可在與病人或臨床科室溝通后作出相應(yīng)處理。

2.4預(yù)交金預(yù)警機(jī)制

住院醫(yī)保病人出院結(jié)帳時(shí)，因有第三方(醫(yī)保中心)支付，個(gè)人只支付其自理自費(fèi)和分段現(xiàn)金支付部分，其預(yù)交金應(yīng)與發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人支付部分相當(dāng)。個(gè)人現(xiàn)金支付金額可通過(guò)醫(yī)保中心的預(yù)結(jié)算功能來(lái)得到精確值，也可以通過(guò)足夠大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)形成的數(shù)學(xué)模型得到一個(gè)估算值。前者將占用較多網(wǎng)絡(luò)資源和工作量，采用后者可獲得更快的響應(yīng)速度。在住院費(fèi)用管理、住院醫(yī)生站和護(hù)士工作站的預(yù)交金監(jiān)控模塊嵌入了數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)模型，可快速獲取各類病人的預(yù)交金預(yù)警信息，及時(shí)與病人溝通，防止病人的診療過(guò)程受到影響，避免欠費(fèi)造成的不良后果，提高費(fèi)用結(jié)算安全。

2.5字典維護(hù)

HIS使用的疾病編碼、收據(jù)項(xiàng)目類別、藥品和診療項(xiàng)目目錄雖有國(guó)家規(guī)定，但醫(yī)院之間情況各異，其編碼必須與醫(yī)保中心目錄匹配，建立對(duì)應(yīng)關(guān)系字典，日常進(jìn)行必要的增加、刪除和修改。各醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間政策互異，而且有些限制內(nèi)容很難數(shù)字化表達(dá)，是一項(xiàng)最基礎(chǔ)的工作，需指派專人負(fù)責(zé)，信息管理人員共同參與。涉及醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算準(zhǔn)確，也關(guān)系到病人的切身利益，必須做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.6結(jié)算費(fèi)用管理

(1)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。醫(yī)院每月統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)保病人結(jié)算單據(jù)，形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，上報(bào)各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，以便醫(yī)保支付費(fèi)用的拔付，雙方報(bào)表必須核對(duì)無(wú)誤。雙方報(bào)表不一致時(shí)，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)下載對(duì)帳等輔助功能，找出遺漏或重復(fù)數(shù)據(jù)，及時(shí)與醫(yī)保中心溝通解決。

(2)數(shù)據(jù)不一致處理。醫(yī)院與醫(yī)保中心的病人費(fèi)用結(jié)算、就診狀態(tài)等病人信息應(yīng)保持一致。由于某個(gè)偶然因素如網(wǎng)絡(luò)故障、終端掉電、服務(wù)器數(shù)據(jù)庫(kù)異常運(yùn)行等都可能造成雙方數(shù)據(jù)不一致。門診掛號(hào)、門診收費(fèi)和住院登記、費(fèi)用上傳、結(jié)算等是出現(xiàn)不一致現(xiàn)象的常見環(huán)節(jié)。根據(jù)雙方對(duì)帳結(jié)果和實(shí)際情況，在HIS端或醫(yī)保中心端進(jìn)行相應(yīng)的正或反交易。通過(guò)數(shù)據(jù)同步處理，使醫(yī)院和醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)保持一致，同時(shí)確?；颊邆€(gè)人帳戶資金支付準(zhǔn)確。

(3)醫(yī)保撥付費(fèi)用和拒付費(fèi)用管理。將醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上報(bào)的申清拔付費(fèi)用與醫(yī)保實(shí)際拔付費(fèi)用、緩拔費(fèi)用、拒付費(fèi)用登記匯總。拒付費(fèi)用的管理，包括拒付費(fèi)用明細(xì)下載；相關(guān)病人信息查詢；整理補(bǔ)充說(shuō)明材料，最后形成反饋意見，與醫(yī)保中心溝通追回合理費(fèi)用；無(wú)法追回的不合理費(fèi)用落實(shí)責(zé)任人；定期對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析原因，改進(jìn)監(jiān)控措施和管理手段，減少拒付費(fèi)用的發(fā)生。

3 結(jié)束語(yǔ)

我國(guó)進(jìn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，正在逐步改變廣大人民群眾“看病難”，“看病貴”的現(xiàn)狀。醫(yī)院一頭連著越來(lái)越多的醫(yī)保就診病人，一頭連著管理嚴(yán)格的各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)保管理工作愈顯重要。我院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)涉及醫(yī)保中心和醫(yī)院醫(yī)療、財(cái)務(wù)、物資、信息等部門，隨著各項(xiàng)功能的完善，在實(shí)際工作中，一方面體現(xiàn)了“以人為本”和“以病人為中心”的管理理念，優(yōu)化就醫(yī)流程，簡(jiǎn)化結(jié)算手續(xù)，最大限度地滿足就診病人不斷提高的醫(yī)療需求；另一方面，能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守各項(xiàng)醫(yī)保政策，把握好“診療選擇”和“費(fèi)用報(bào)銷”之間的關(guān)系，避免不必要的糾紛和費(fèi)用拒付。另外，醫(yī)保信息管理系統(tǒng)結(jié)合了醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，可協(xié)調(diào)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院各部門形成合力，齊抓共管，切實(shí)做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作。