我國城市樣本醫(yī)院用藥分析與思考

中圖分類號：R97

文獻標識碼：A

文章編號：1006—1533(2009)07—0317—03

樣本醫(yī)院用藥被稱為藥品使用的第一終端，目前用藥量占全國的75％～80％。有人預言，當新醫(yī)改付諸實施及新的基本藥物目錄推出以后，新農合和社區(qū)用藥市場新增用量在2 000億元左右，會使醫(yī)藥市場格局發(fā)生變化。但這其實是一種理想化的思維，真正得以實現(xiàn)還需要一段時間。城市醫(yī)院由于醫(yī)改的逐步推進，醫(yī)藥真正分開后，醫(yī)院將會出現(xiàn)分流：三級醫(yī)院依靠政策集合各種優(yōu)良醫(yī)療資源，主攻疑難雜癥和重癥；社區(qū)醫(yī)院控制基本醫(yī)療保障市場，大批醫(yī)?；颊?小病、慢性疾病患者)被分流到社區(qū)醫(yī)院；傳統(tǒng)二級醫(yī)院除縣人民醫(yī)院外，其它主要改革方向為?？茖２♂t(yī)院、慢性病康復醫(yī)院。新醫(yī)改后，三級醫(yī)院會有一段調整期，使用創(chuàng)新藥所占比例將逐步提高，所以對樣本醫(yī)院用藥研究仍將是醫(yī)藥市場分析的重點。

1 醫(yī)院用藥分析

1.1 大類分析

醫(yī)院用藥分成15大類，使用領先的依舊是全身用抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥和免疫調節(jié)劑、消化系統(tǒng)及代謝藥、血液和造血系統(tǒng)藥物及神經(jīng)系統(tǒng)藥物。其中，全身用抗感染藥物、消化系統(tǒng)及代謝藥、血液和造血系統(tǒng)藥物的增長幅度小于醫(yī)院購入總金額同比增長24.84％的增幅(表1)。抗腫瘤藥和免疫調節(jié)劑的增幅雖超過24.84％，但是從2005-2008年呈下滑趨勢，這并不是抗腫瘤藥用得少和沒有好品種的緣故。據(jù)了解是由于醫(yī)院用藥總量控制與醫(yī)保用藥總量控制的原因，導致部分處方外流到一些醫(yī)院旁的“合辦藥房”或一些“醫(yī)藥代表”手中，這是造成該類藥在醫(yī)院用藥增幅下降的重要原因；而其中免疫調節(jié)劑，則是由于近幾年器官移植來源少且又控制得比較嚴之緣故，所以進一步造成這類藥的增幅呈下降趨勢。

1.2 領先品種分析 樣本醫(yī)院用藥領先30位中有明顯的變化(表2)，抗感染藥物占有率逐年下降，但其中有些品種卻是另類，比如頭孢孟多這個產(chǎn)品近幾年上升很快，但是其產(chǎn)品并沒有進入醫(yī)保目錄，可為什么會銷得這么好，這就是營銷手段問題。所以若有好品種而沒有好的銷售手段，產(chǎn)品要做大是困難的，而要把產(chǎn)品做大、做好，除了有好品種加上良好的營銷手段外，還必須適應國家的相關政策。

企業(yè)在藥物創(chuàng)新和研發(fā)時必須關注領先的藥物，尤其是領先前200位的產(chǎn)品，這些藥的份額占全部用藥的70％左右，這些產(chǎn)品是被臨床認可的，療效也是不錯的，而且還有多個品種并沒有進入醫(yī)療保險目錄。所以企業(yè)不管在藥物創(chuàng)新還是營銷市場開拓方面，首先要考慮自己的產(chǎn)品能否替代他人的產(chǎn)品，或者說在這醫(yī)藥市場中是否能憑自己品種優(yōu)勢而擁有話語權繼而能爭得一席之地。

1.3 進口藥品應用情況

2008年22個城市樣本醫(yī)院進口藥品購入金額85億元，同比增長22.6％，增幅比上年同期下降7.8個百分點；進口藥品用藥金額占總金額的比重為16％，同比下降O.3個百分點。全部依靠進口品種105個，購藥金額同比增長35.3％，高于整體增幅10.6個百分點。2008年首次在醫(yī)院出現(xiàn)的進口新品種有20個。

我們要關注2008年首次獲得SFDA批準進入中國的，但在臨床使用上目前還沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全的新藥品種。其中包括：達蘆那韋片(用于治療成人艾滋病病毒感染，常與利托那韋一起使用)、磺達肝癸鈉注射液(用于下肢重大骨科手術，預防靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生)、酒石酸伐尼克蘭片(適用于成人戒煙)、拉坦噻嗎滴眼液(用于治療青光眼和高眼壓癥，以及各種眼內壓增高的情況)等。

我們還要關注2008年繼續(xù)獲得我國進口批準，但國內企業(yè)目前基本沒有生產(chǎn)的藥物。其中包括：吡貝地爾緩釋片(作為單一藥物療法或與左旋多巴合用治療帕金森氏病，改善老年患者的病理性認知和感覺神經(jīng)功能障礙)、吉非替尼片(治療既往接受過化學治療或不適宜化療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌)、磷酸雌莫司汀膠囊(治療晚期前列腺癌尤其是激素難治性前列腺癌)、舒洛地特軟膠囊與舒洛地特注射液(對動脈和靜脈均有較強抗血栓形成作用的葡糖胺聚糖，用于有血栓形成危險的血管疾病)、鹽酸貝凡洛爾片(用于輕度或中度高血壓以及心絞痛的治療)、鹽酸米多君片(適用于直立性血壓、體質性低血壓和癥狀性低血壓以及氣候敏感性低血壓)、依非韋倫片(HIV-I感染的成人、青少年和兒童抗病毒聯(lián)合治療)、依卡倍特鈉(胃潰瘍，胃黏膜損傷，急性胃炎、慢性胃炎的急性發(fā)作期)、依折麥布片(新型降血脂藥)等。

1.4 領先廠商統(tǒng)計 2008年，在22個城市樣本醫(yī)院銷售金額領先前100位企業(yè)占醫(yī)院購入藥品總金額55％的份額。在這100家企業(yè)中，境外公司16家，購藥金額占前100位企業(yè)的13.6％份額；境外公司在我國設立的獨資或合資企業(yè)24家，占35.8％份額，內資或以內資為主的企業(yè)60家占有50.7％的份額。從各種類型制藥企業(yè)所占的比重，若再加上各自的銷售品種，就能分析出國企是明顯不占優(yōu)勢。由于篇幅的關系，本文僅將供應樣本醫(yī)院藥品金額領先的前30家廠商予以列表(表4)。

2 分析與思考

2.1 醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)分析的啟示

高價的?？朴盟幵鲩L遠快于普藥，反映居民醫(yī)療消費水平提高直接促進高端用藥增長帶來的用藥結構性變化。由于高價藥的高毛利的特點決定了其受成本上升影響不大，當然盈利空間大是導致醫(yī)生喜歡用高價藥的直接原因。普藥的增長源于門診病人的增加。高價的處方藥消費增長則源于臨床治療水平的提高和住院病人的增加以及門、急診人群消費水平的提高。

2.2 關注國內新上市的品種

國內新上市的藥品既因為有新的療效受到使用者的關注，當然也因為有新的價格空間而受到賣方市場的青睞，而且其中有許多品種在臨床上的使用已經(jīng)很成熟了并正在向成長頂峰期發(fā)展，所以也必須予以關注。2008年國內企業(yè)首次獲得批準的新藥品種有：阿伐斯汀膠囊、地佐辛注射液、匹維溴銨、阿折地平片、福美坦注射液、曲司氯銨片、氨酚帕馬溴片、紅霉素醋酸鋅凝膠與軟膏、瑞舒伐他汀鈣膠囊與片劑、氨酚曲馬多片、鹽酸奧洛他定、他克莫司膠囊、氨溴特羅片、可樂定透皮貼片、替吉奧膠囊、奧替拉西鉀、咪唑立賓、酮苯丙氨酸鈣、貝前列素鈉片、匹伐他汀鈣片、鹽酸安非他酮緩釋片、草酸艾司西酞普蘭片、培美曲塞二鈉注射液、酒石酸羅格列酮片及分散片等。

2.3 醫(yī)院改革成功與否，將決定醫(yī)改之成敗

公立醫(yī)院改革的困難之一在于政府如何制定對公立醫(yī)療機構的補償政策，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出推進公立醫(yī)院補償機制改革，采取政府購買服務新模式，明確了政府主導與市場機制相結合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單，基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。政府為基本醫(yī)療服務部分埋單，是“政府主導”的體現(xiàn)，而政府具體的補償方式則引入市場機制。今后市場競爭將越來越激烈，計劃經(jīng)濟時代的管理模式將逐步被市場經(jīng)濟模式所取代。不久的將來藥費支出比例是：國家：社會：個人等于3:4:3；而上海將在2012年實施，國家：地方：個人的比例是3:5:2，這是很了不起的事。

說實話，醫(yī)藥分開的確有一定的難度，所以提出要先試點。在醫(yī)改方案出臺之前，曾有這種說法，把“醫(yī)藥收支管理分開”改為“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑”，但是在正式文本上并沒有出現(xiàn)，這說明要實現(xiàn)醫(yī)院門診藥房社會化并非容易，國家還要考慮到綜合平衡、協(xié)調發(fā)展等其他問題。

2.4 醫(yī)院用藥將出現(xiàn)變化

以三甲醫(yī)院為代表的高端市場，創(chuàng)新藥所占比例將逐步提高。由城市社區(qū)、農村醫(yī)療機構組成的低端市場是基本藥物和常見病用藥的主要消耗區(qū)。

上海醫(yī)工院信息中心曾對采樣的上海26家二、三級醫(yī)院處方進行分析，發(fā)現(xiàn)使用的醫(yī)保甲類目錄的比例僅10％左右，由于《基本藥物目錄》與《醫(yī)保目錄》中的甲類藥具有高度重合性，所以這類醫(yī)院使用的高端藥仍是今后關注焦點和研究的重點。

2.5 政府加強對藥品價格的監(jiān)管

原創(chuàng)藥價格和仿制藥價格的差距造成過大的原因，既有品牌、成本和質量存在差異的原因，也有價格管理和招投標過程中存在的問題。據(jù)報道，政府將確定一些定價原則：首仿藥上市后，后上市的仿制藥品，實行從低的價格，這樣可防止低水平的重復建設和同質化的無序競爭。為了促進企業(yè)的公平競爭，在原研藥和仿制藥價格上會有一個逐步縮小的過程，我們應注意原研藥和仿制藥價格的銜接。因此在研究醫(yī)院使用進口藥或合資藥(原研藥)時，務必要將一些可變因素予以考慮，方能得出比較正確的分析結果。

2.6 醫(yī)改帶來的聯(lián)動

通過提高報銷比例等手段，鼓勵有病先去社區(qū)醫(yī)院，實行社區(qū)首診制，可以讓百姓得到實惠，同時也會使藥品市場越來越大?！秶一舅幬锬夸洝穼嵤⒁l(fā)一場醫(yī)藥生產(chǎn)、流通與使用三方之間的混戰(zhàn)，藥品價格與藥品招投標直接影響到藥品供應保障體系的根本利益。適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等舉措將涉及醫(yī)院的獲利程度與商業(yè)公司的毛利率。醫(yī)改將中醫(yī)藥放在重要位置，預示著民族藥業(yè)的新崛起，隨之而來的將是中醫(yī)藥的市場擴容。建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，藥品濫用受到進一步的遏制，新特藥的市場會進一步得到發(fā)展。