阿奇霉素與頭孢噻肟對(duì)肺炎克雷白桿菌聯(lián)合藥敏研究

摘要 目的：研究阿奇霉素與頭孢噻肟對(duì)30株臨床分離肺炎克雷白桿菌的聯(lián)合抗菌效應(yīng)。方法：采用棋盤(pán)法設(shè)計(jì)，微量肉湯稀釋法測(cè)定。測(cè)定不同濃度組合的兩種抗菌藥物對(duì)30株肺炎克雷白桿菌的最低抑菌濃度，計(jì)算FIC指數(shù)，并觀察兩藥不同加藥順序?qū)π?yīng)的影響。結(jié)果：阿奇霉素與頭孢噻肟聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)肺炎克雷白桿菌的濃度-累積抑菌百分率均比單獨(dú)應(yīng)用有較大提高。FIC指數(shù)結(jié)果表明，阿奇霉素與頭孢噻肟聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)肺炎克雷白桿菌20％為協(xié)同作用，63％為相加作用，10％為無(wú)關(guān)作用，7％為拮抗作用。先后聯(lián)用與同時(shí)應(yīng)用抗菌效應(yīng)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論：一般情況下，對(duì)臨床分離肺炎克雷白桿菌，阿奇霉素與頭孢噻肟聯(lián)合應(yīng)用是合理的。

關(guān)鍵詞 阿奇霉素 頭孢噻肟 肺炎克雷白桿菌 體外聯(lián)合藥敏 棋盤(pán)法

中圖分類號(hào)：R969

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006—1533(2009)07—0320—03

阿奇霉素系新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，僅對(duì)繁殖期的細(xì)菌有抑制作用，對(duì)靜止期的細(xì)菌無(wú)效。頭孢噻肟系第三代注射用頭孢菌素，為繁殖期殺菌藥。從抗菌作用機(jī)理方面來(lái)看，通常認(rèn)為，兩者聯(lián)用，阿奇霉素可拮抗頭孢噻肟的抗菌活性。據(jù)此，往往不主張兩類藥聯(lián)用，然而，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)傾向于兩類藥物的聯(lián)合應(yīng)用。為探討兩者聯(lián)用的合理性，本研究選擇臨床分離的30株肺炎克雷白桿菌作為革蘭陰性桿菌的代表菌之一，通過(guò)體外微量棋盤(pán)法測(cè)定兩者聯(lián)合的相互作用，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料

本院30株臨床分離的肺炎克雷白桿菌。頭孢噻肟標(biāo)準(zhǔn)品(每包200 mg，含量為89.3％，批號(hào)：130483～200303，設(shè)為甲藥)，阿奇霉素標(biāo)準(zhǔn)品(每包200 mg，每nag相當(dāng)于936U，批號(hào)：30352～200405，設(shè)為乙藥)，均由中國(guó)藥品生物制品檢定所提供。Milter Hinton(MH)肉湯培養(yǎng)基(杭州天和微生物試劑有限公司)。比濁儀(Product No.52-1210，法國(guó)梅里埃公司)；一次性使用培養(yǎng)板(96孔，系無(wú)菌培養(yǎng)板，加蓋并用塑料袋包裝，孔容量≤0.5 mL，浙江拱車醫(yī)用塑料廠)；微量取樣器(DP29266，DR67172，大龍醫(yī)療設(shè)備有限公司)。

2 方法

2.1 抗菌藥物儲(chǔ)備液配制

頭孢噻肟以pH6.0，0.1moL/L磷酸鹽緩沖液為溶劑，阿奇霉素以乙醇為溶劑，分別以滅菌蒸餾水稀釋成最終濃度為1280 mg/L(阿奇霉素為1280 U/mL)的溶液，置-70℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

2.2 接種菌液的制備

從臨床標(biāo)本(痰液、尿液與宮頸分泌物)中分離出肺炎克雷白桿菌，經(jīng)VITEK鑒定確認(rèn)。通過(guò)紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)，選出其中30株對(duì)兩藥較敏感的菌株進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

在已分純的待測(cè)菌平板上挑取4～5個(gè)形態(tài)相同菌落接種于3～5 mL的MH肉湯培養(yǎng)基內(nèi)，于35℃培養(yǎng)4～6h。校正菌液濃度，使其相當(dāng)于0.5麥?zhǔn)媳葷針?biāo)準(zhǔn)(約含1～2×10⁸cfu/mL)。再用MH肉湯培養(yǎng)基1:200稀釋后，即得接種物(菌懸液)。

2.3 單藥最低抑菌濃度(MIC)測(cè)定

取藥物儲(chǔ)備液，以滅菌MH肉湯，按常量對(duì)倍稀釋法制備接種藥液。然后用微量肉湯稀釋法精確測(cè)定各菌株的單藥MIC。

2.4 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)——微量棋盤(pán)稀釋法

首先按單藥MIC確定聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)藥物稀釋度。取一次性使用培養(yǎng)板，按法實(shí)驗(yàn)。記錄單獨(dú)應(yīng)用兩藥的最低抑菌濃度(MIC_甲藥單用，MIC_乙藥單用)，并選擇最佳組合效應(yīng)時(shí)兩藥聯(lián)合時(shí)各自的MIC_甲藥單用和MIC_乙藥單用；如出現(xiàn)拮抗，則選擇最大拮抗作用時(shí)兩藥聯(lián)合時(shí)各自的MIC_甲藥單用和MIC_乙藥單用。計(jì)算FIC指數(shù)(FICI)。FICI=MIC_甲藥單用/MIC_甲藥單用+MIC_乙藥單用/MIC_乙藥單用。

2.5 不同加藥順序聯(lián)合用藥研究

以上述操作法進(jìn)行同時(shí)(加藥)聯(lián)用，測(cè)定30株肺炎克雷白桿菌的聯(lián)合藥敏。然后選擇其中8株細(xì)菌(應(yīng)包括拮抗株等典型菌株)，進(jìn)行不同加藥順序聯(lián)用后頭孢噻肟與阿奇霉素相互作用研究，分為：1)先甲聯(lián)用——先加入甲藥與菌液，培養(yǎng)2h后再加乙液，繼續(xù)35℃孵育等；2)先乙聯(lián)用——先加入乙藥與菌液，培養(yǎng)2h后再加甲液，繼續(xù)35℃孵育等。同樣計(jì)算FICI，然后與同時(shí)聯(lián)合用藥FICI進(jìn)行比較。

2.6 FICI判讀

協(xié)同作用：FICI≤0.5；相加作用：0.5＜FICI≤1.0；無(wú)關(guān)作用：1＜FICI≤2.0；拮抗作用：FICI＞2。

3 結(jié)果

30株肺炎克雷白桿菌對(duì)兩藥的敏感情況：由甲、乙兩藥各單藥MIC值按文獻(xiàn)確定肺炎克雷白桿菌對(duì)兩藥的敏感情況。結(jié)果顯示，對(duì)頭孢噻肟敏感株占60％，余均對(duì)其耐藥；對(duì)阿奇霉素耐藥株占93％，余均對(duì)其呈中敏。

頭孢噻肟與阿奇霉素單用和聯(lián)用對(duì)肺炎克雷白桿菌的MIC見(jiàn)表1。

兩藥單用及聯(lián)用對(duì)肺炎克雷白桿菌的濃度一累積抑菌百分率，由兩藥單用及聯(lián)用時(shí)分別對(duì)30株肺炎克雷白菌的MIC值計(jì)算各對(duì)應(yīng)濃度(0.002～512μg(U)/mL)時(shí)的累積抑菌百分率，結(jié)果頭孢噻肟或阿奇霉素聯(lián)用后累積抑菌率均比單獨(dú)應(yīng)用有較大程度的提高。

兩藥同時(shí)聯(lián)用后對(duì)肺炎克雷白桿菌FIC指數(shù)分布：根據(jù)FICI判讀標(biāo)準(zhǔn)，由兩藥聯(lián)用后對(duì)30不株肺炎克雷白桿菌FICI值計(jì)算，結(jié)果，阿奇霉素與頭孢噻肟聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)肺炎克雷白桿菌20％為協(xié)同作用，63％為相加作用，10％為無(wú)關(guān)作用，7％為拮抗作用。

頭孢噻肟與阿奇霉素不同加藥順序的FICI值比較見(jiàn)表2。

由表2可知，同時(shí)聯(lián)用拮抗株有2株。1株為阿奇霉素(乙藥)在濃度1～2 U/mL處拮抗頭孢噻肟(甲藥)作用，且拮抗程度較大(FICI＞8)；另1株同時(shí)出現(xiàn)在乙藥低濃度處拮抗甲藥及甲藥在低濃度處拮抗乙藥的相互作用(菌株3)，但拮抗程度均較輕微。

如果先加頭孢噻肟(先甲聯(lián)用)，則主要表現(xiàn)為頭孢噻肟(低濃度處)對(duì)阿奇霉素的拮抗作用，且拮抗株有減少趨勢(shì)。經(jīng)配對(duì)計(jì)量資料幾何均數(shù)比較，先甲聯(lián)用與同時(shí)聯(lián)用，F(xiàn)ICI值無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

如果先加阿奇霉素(先乙聯(lián)用)，則通常表現(xiàn)為阿奇霉素(低濃度處)對(duì)頭孢噻肟的拮抗作用，且拮抗株有增加趨勢(shì)，但經(jīng)配對(duì)計(jì)量資料幾何均數(shù)比較，先乙聯(lián)用與同時(shí)聯(lián)用，F(xiàn)ICI值亦無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

4 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，阿奇霉素對(duì)大腸桿菌、克雷白桿菌屬等的活性視菌株而定，需進(jìn)行敏感性試驗(yàn)。治療劑量時(shí)血藥濃度范圍為0.20～3.63μg/mL，阿奇霉素多劑量給藥血清峰濃度為0.4μg/mL，達(dá)峰時(shí)為2～3h。雖然該藥的血清濃度相對(duì)較低，但在多種機(jī)體組織中的濃度超過(guò)血清濃度的10～100倍，且維持時(shí)間長(zhǎng)。頭孢噻肟對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生廣譜β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌作用強(qiáng)，明顯超過(guò)第一代和第二代頭孢菌素。

肺炎克雷白桿菌是人類呼吸道和腸道的條件致病菌。當(dāng)人體抵抗力減低、手術(shù)或黏膜屏障受損時(shí)可侵入血循環(huán)、腸道外組織或器官而引起敗血癥、尿路感染、肺炎等；重癥社區(qū)獲得性肺炎患者年齡較大或有基礎(chǔ)疾病時(shí)，革蘭陰性菌感染機(jī)會(huì)增多，大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌占20％～30％。由實(shí)驗(yàn)可知，肺炎克雷白桿菌對(duì)兩藥的耐藥情況不容樂(lè)觀。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，頭孢噻肟與阿奇霉素體外聯(lián)用后，兩藥的最低抑菌濃度(MIC)均有明顯降低；累積抑菌率有較大提高；雖然有個(gè)別菌株出現(xiàn)拮抗(占7％)，但絕大部分表現(xiàn)為相加與協(xié)同作用(占83％)，余為無(wú)關(guān)作用。

另外，拮抗株雖然在甲或乙藥低濃度處(＜MIC)出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，但均伴隨著較高濃度處(包括＞MIC)的相加或協(xié)同作用，換言之，當(dāng)藥物濃度＞MIC時(shí)不會(huì)出現(xiàn)拮抗，而濃度降到無(wú)抑菌作用時(shí)的較低濃度處才可能開(kāi)始出現(xiàn)拮抗作用。其確切原因有待探討，可能是藥物劑量與聯(lián)合效應(yīng)的相關(guān)性。因此對(duì)于敏感菌株來(lái)說(shuō)，藥物治療濃度時(shí)不會(huì)出現(xiàn)拮抗作用，只有濃度低到無(wú)抑菌作用的一定程度時(shí)才可能出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象；而對(duì)于耐藥株來(lái)說(shuō)，其MIC較大，可大于藥物治療濃度，故治療濃度時(shí)有可能會(huì)產(chǎn)生拮抗作用。

由不同加藥順序結(jié)果可知，宜選擇先頭孢噻肟后阿奇霉素(先甲聯(lián)用)或同時(shí)聯(lián)合用藥。但考慮到阿奇霉素半衰期較長(zhǎng)，體內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng)，及藥物劑量與聯(lián)合效應(yīng)的相關(guān)性，故臨床上可能先阿奇霉素后頭孢噻肟效果亦好，這一情況有待于進(jìn)一步研究。故一般情況下，對(duì)肺炎克雷白桿菌感染兩藥聯(lián)用是合理的。此結(jié)論與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相符。