非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥治療

張　慧　孔祥廉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué) 附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400 ）お

摘 要：非酒精性脂肪肝是我國常見的慢性肝病之一，近年來我國及亞太地區(qū)的患病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害人民健康。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝有明顯效果，對其進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪肝；中醫(yī)藥治療；綜述

中圖分類號：R587.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0103-03

非酒精性脂肪肝是以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由此演變的脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)趨勢，非酒精性脂肪肝現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，并呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害人民健康^[1]。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝有明顯療效，現(xiàn)將其綜述如下。

1 病因病機(jī)

非酒精性脂肪肝在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并沒有記載，根據(jù)其癥狀及臨床特點(diǎn)，可把其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“脅痛”、“痰痞”、“瘀血”、“積聚”、“痞滿”等范疇。最早記載見于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣”，故也稱之肥氣病，是指體內(nèi)肥脂之氣過多地蓄積于肝臟；《素問?痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷”和吳鞠通“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”及《金匱翼?積聚統(tǒng)論》：“積聚之病，非獨(dú)痰食氣血，即風(fēng)寒外感亦能成之”，揭示該病成因與情志、飲食、痰濕及瘀血有關(guān)。近代醫(yī)家則立足于臨床，緊扣中醫(yī)理論，充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)探究此病病機(jī)，胡義揚(yáng)教授^[1]認(rèn)為，在病因病機(jī)認(rèn)識方面，主要有肝失疏泄，肝血瘀滯；脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，以及腎精虧損，痰濁不化等，病機(jī)基礎(chǔ)與痰、濕、瘀、積等有關(guān)，與肝、脾、腎三臟功能關(guān)系密切。何東儀等^[2]認(rèn)為本病多責(zé)之于飲食不節(jié)、情志郁結(jié)、病后失于調(diào)養(yǎng)等，導(dǎo)致脾虛肝郁，痰濕阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，相互搏結(jié)于肝而致，痰、濕、瘀是主要病理因素；林鶴和^[3]認(rèn)為脾虛失運(yùn)為本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕熱中阻、痰瘀互結(jié)為脂肪肝的主要病機(jī)。

2 治則治法

本病為本虛標(biāo)實(shí)。本虛為脾氣虛弱、肝腎虧損；標(biāo)實(shí)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀。隨著疾病的發(fā)展，虛實(shí)夾雜，互為因果。故于治療中應(yīng)遵循《素問?至真要大論》所謂“堅(jiān)者消之”、“結(jié)者散之”、“逸者行之”、“衰者補(bǔ)之”法則，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之，臨證時(shí)于辨證基礎(chǔ)上結(jié)合具體情況靈活運(yùn)用，其中行氣疏肝、活血化瘀、化痰利濕、健脾補(bǔ)腎為基本治法。

3 辨證分型

目前為止非酒精性脂肪肝尚未有統(tǒng)一的中醫(yī)證型、分型標(biāo)準(zhǔn)以及治法方藥。劉敏等^[4]指出非酒精性脂肪肝的病理變化是肝脾功能受損，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻絡(luò)，肝失條達(dá)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，將本病分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虧4型，并指出脾虛痰濕型脂質(zhì)沉積較輕，痰瘀互結(jié)型較重。付靜等^[5]則將本病分為肝郁脾虛、痰濁內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀滯、肝腎陰虧5型。劉文全^[6]認(rèn)為本病與肝、脾兩臟密切相關(guān)，氣滯、痰郁、血瘀是本病的主要病理變化，從病程發(fā)展的角度，將本病分為肝氣郁滯、痰濕內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)3型。葉蕾^[7]將46例非酒精性脂肪肝患者按中醫(yī)辨證分為痰濁挾瘀、濕熱中阻、脾虛濕阻、肝腎陰虧4型，并進(jìn)行肝纖維化指標(biāo)檢測，結(jié)果痰濁挾瘀型患者的Ⅲ型前膠原、層粘連蛋白明顯高于其它3型。鄧銀泉、范小芬則分別從血液流變學(xué)變化^[8]、胰島素抵抗^[9]、肝纖維化^[10]3個方面對脾虛痰濕、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)3個證型的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示痰瘀互結(jié)的血液粘稠度、肝纖維化指標(biāo)高，而胰島素抵抗則以脾虛痰濕型為高，從而揭示了此3型在證候上的區(qū)別。

4 治療

4.1 辨證論治

黎運(yùn)呈、盛國光^[11]按臨床分期進(jìn)行動態(tài)辨證，認(rèn)為脂肪肝的基本病機(jī)為痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)；脂肪肝早期的病機(jī)多伴有肝郁脾虛，后期的病機(jī)則多伴有濕郁化熱、肝腎不足。在非酒精性脂肪肝的整個發(fā)展過程中，應(yīng)根據(jù)其病機(jī)變化特點(diǎn)，于早期階段運(yùn)用疏肝健脾、活血化瘀、化痰利濕的治法，后期階段運(yùn)用化痰消瘀、清熱利濕、補(bǔ)益肝腎的治法；通過實(shí)驗(yàn)研究，證明以上分階段的治療方案能提高大鼠脂肪肝細(xì)胞抗氧化能力，減輕肝損害，同時(shí)降低脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，保護(hù)肝細(xì)胞；尤其在減輕大鼠肝細(xì)胞脂肪化、降低炎癥活動度的療效上顯著優(yōu)于其它治療措施。劉敏等^[4]把非酒精性脂肪肝分為4型：①痰濕阻滯型：治以理氣化痰、祛濕泄?jié)釣橹?；②肝郁脾虛型：治以舒肝健脾、理氣活血為主；③瘀血阻絡(luò)型：治以活血化瘀、祛痰散結(jié)為主；④肝腎陰虛型：治以養(yǎng)肝益腎、補(bǔ)益精血為主。劉文全等^[6]辨證與辨病相結(jié)合治療非酒精性脂肪肝133例：①肝氣郁滯型，治以疏肝理氣；②痰濕內(nèi)盛型，治以化痰祛濕；③痰瘀互結(jié)型，治以軟堅(jiān)通絡(luò)。結(jié)果：治愈27例，顯效50例，有效37例，總有效率85.17%。

4.2 專方或基本方加減治療

4.2.1 概述

胡義揚(yáng)^[1]認(rèn)為從辨病與辨證相結(jié)合的思路出發(fā)，對脂肪肝發(fā)展的不同階段結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)確立相應(yīng)的治療方法，采用專方論治或基本方治療，則是目前脂肪肝臨床觀察報(bào)道的主流。消、補(bǔ)法屬于八法中的二法，所謂的“結(jié)者散之”，“虛則補(bǔ)之”。非酒精性脂肪性肝病的專方、基本方加減治療研究，亦多從行氣、活血、化痰、祛濕、健脾、補(bǔ)腎入手，符合中醫(yī)消、補(bǔ)法的應(yīng)用范疇。

4.2.2 消法-活血化瘀、祛濕化濁

王微等^[12]選擇113例非酒精性脂肪肝患者，分為中藥組61例和對照組52例。中藥組給予化濁去瘀方（藥物組成：柴胡15g、丹參30g、澤瀉10g、半夏10g、白芍10g、當(dāng)歸15g、大黃6g、山楂15g），對照組給予熊去氧膽酸（UDCA）口服。觀察結(jié)果為中藥組總有效率為85.12%，優(yōu)于對照組的51.19%（P<0.05）；中藥組患者B超影像復(fù)常率為31.11%，優(yōu)于對照組的9.16%（P<0.05）；兩組血清ALT、AST治療后均有所降低，與治療前比較差異有顯著性意義（P<0.01），提示中藥組在改善血中TC、LDC-C、HDL-C水平方面優(yōu)于對照組（P<0.01）。王京齊等^[13]根據(jù)清熱利濕、活血化瘀、降脂減肥需要，采用四生降脂方（生黃芪40g、山楂15g、草決明15g、荷葉15g、薏苡仁15g、焦神曲15、丹參20g等）治療非酒精性脂肪肝64例，肝郁偏重者加柴胡、枳殼、郁金等，濕熱偏重者加黃芩、車前子、川木通等，血瘀偏重者加桃仁、紅花、當(dāng)歸等?？傆行蕿?3.7%。

4.2.3 補(bǔ)法-疏肝健脾，補(bǔ)益肝腎

李海軍等^[14]以健脾補(bǔ)腎中藥（由炙黃芪30g，黨參、炒白術(shù)、山萸肉、枸杞子、肉蓯蓉各10g，干姜、肉桂各6g，熟地、炒山藥各20g組成）治療非酒精性脂肪肝患者，對照組50例給予一般保肝、降酶藥，療程8周。治療組在改善患者臨床癥狀、改善肝功能、降低血脂、改善肝臟影像學(xué)方面療效確切，無明顯不良反應(yīng)。治療組和對照組總有效率分別為87.12%及71.11%，治療組明顯高于對照組，兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05）。

4.2.4 消補(bǔ)并用

董筠等^[15]以疏肝健脾、理氣活血、祛痰化濕為法，自擬復(fù)青降脂湯（生大黃8g、柴胡6g、郁金15g、白術(shù)10g、茯苓15g、澤瀉20g、丹參20g、生山楂20g、紅曲10g、何首烏10g）治療非酒精性脂肪肝30例；治療后，ALT、AST、TG、TC明顯降低，B超聲像圖明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀顯著改善，總有效率達(dá)83.3%。吳其愷等^[16]以健脾補(bǔ)腎、祛濕化痰、行氣活血為治法，治療組予脂炎消煎劑（黃芪、制何首烏、五味子、莪術(shù)、丹參、澤瀉、荷葉）治療，對照組服用多烯康膠丸；治療組總有效率為84.11%，對照組為58.18%，差異有顯著性意義（P<0.05）；治療組患者ALT、AST和GGT均有明顯降低，血清TC、TG及LDL-C較治療前顯著降低，HDL-C較治療前明顯升高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05~0.01）。李芳等^[17]以理氣健脾、活血化瘀為治則，擬理氣化瘀方（丹參15g、赤芍15、柴胡10g、郁金12g、姜黃12g、澤瀉15g、白術(shù)10g、大黃10g、荷葉10g）治療非酒精性脂肪肝；合并氣虛加生黃芪、黨參，肝腎陰虛加女貞子、黃精，脾虛不運(yùn)加陳皮、山楂，痰濕內(nèi)蘊(yùn)加蒼術(shù)、茯苓等；觀察肝臟B超、血脂、肝功能及體重、腰圍變化，總有效率為90.32%。

4.3 中成藥

中成藥有服用簡單、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)，既保留了中藥的特色優(yōu)點(diǎn)，又省卻了煎煮的不便，為大多數(shù)患者所接受，依從性好。季光等^[18]采用膽寧片（生大黃粉、虎杖、青皮、陳皮、郁金、山楂、白茅根等）治療非酒精性脂肪肝?。駸嵝停?02例，設(shè)對照組（采用去氧膽酸片治療）33例，結(jié)果膽寧片和去氧膽酸片均能有效改善非酒精性脂肪肝?。駸嵝停┗颊唧w質(zhì)量指數(shù)以及肝區(qū)不適、乏力、食欲減退、肝功能、血脂、影像學(xué)等；其中對體質(zhì)量指數(shù)、主癥改善，治療組優(yōu)于對照組；組織學(xué)的證據(jù)顯示膽寧片對非酒精性脂肪肝病（濕熱性）有較好的治療效果。邢練軍等^[19]采用清肝活血顆粒治療非酒精性脂肪肝60例，并設(shè)對照組30例用強(qiáng)肝膠囊治療；結(jié)果顯示，清肝活血顆粒具有明顯改善臨床癥狀和保肝、降酶、祛脂作用，治療組痊愈率為21.67%，總有效率為83.33%；對照組分別為13.33%和80.00%；兩組比較差異有顯著性（P<0.05）。陳麗華等^[20]以脂肝康（姜黃、何首烏、枸杞子、山楂、澤瀉、決明子、生蒲黃等）治療非酒精性脂肪肝患者，對照組以東寶肝泰片治療，1個月為1個療程，治療1~3個療程后，觀察患者的癥狀、血脂、肝功能及肝臟B超的改善情況。治療組總有效率達(dá)95.3%，對照組總有效率為88.6%。結(jié)果表明脂肝康治療非酒精性脂肪肝有較好的療效。

4.4 其它

潘國清等^[21]將200例非酒精性脂肪肝患者隨機(jī)分為治療組及對照組。治療組133例，口服血塞通膠囊及玉屏風(fēng)口服液，對照組服用脂必妥膠囊。結(jié)果表明治療組治療后在綜合療效、癥狀療效、肝功能、血脂檢測、B超檢查等方面均有明顯改善（P<0.05~0.01），且均優(yōu)于對照組（P<0.05~0.01）。葉子^[22]等采用滋陰化濁湯（藥用黃芪、丹參各20g，麥冬15g、玉竹15g、生白芍15g、澤瀉15g、茯苓10g、柴胡10g、黃連6g）合二甲雙胍片治療非酒精性脂肪肝患者，結(jié)果示：治療組總有效率93.9%，對照組總有效率為86.1%。兩組的TNF-a、瘦素、HOMA-IR比治療前有所下降（P<0.05），脂聯(lián)素升高（P<0.05），治療組均比對照組改善明顯（P<0.05）。證明滋陰化濁湯合二甲雙胍片可通過提高靶組織對胰島素的敏感性，減輕非酒精性肝病的高胰島素血癥，調(diào)節(jié)血脂，從而減輕非酒精性脂肪肝的肝損害。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)對非酒精性脂肪肝的認(rèn)識為：飲食不節(jié)、情志不舒致肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)、濕聚成痰、痰瘀互結(jié)，此為病機(jī)關(guān)鍵；病久及腎，病位于肝、脾、腎三臟，證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰濕血瘀為標(biāo)。目前尚未形成統(tǒng)一的辨證分型，多數(shù)學(xué)者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，針對不同的病因病機(jī)，采用相應(yīng)的辨證分型；治療上多采用虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之的治則；臨證時(shí)于辨證基礎(chǔ)上結(jié)合具體情況靈活運(yùn)用，其中行氣疏肝、活血化瘀、化痰利濕、健脾補(bǔ)腎為基本治法。盡管國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者對非酒精性脂肪肝進(jìn)行了許多臨床研究并取得了一定的成績，但仍有些方面有待進(jìn)一步完善：①辨證分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)不一；②臨床報(bào)道多缺乏嚴(yán)格的、較大樣本的隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)，療效判斷指標(biāo)選擇不夠嚴(yán)密，且少有遠(yuǎn)期療效的觀察與評估；③缺乏對治療機(jī)制和復(fù)方藥理作用環(huán)節(jié)的深入研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 胡義揚(yáng).加強(qiáng)中醫(yī)藥治療脂肪性肝病的深入研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（1）：12.

［2］ 何東儀，胡義揚(yáng)，薛惠明，等.健脾活血方治療脂肪肝38 例的臨床療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2001，9（1）：35-37.

［3］ 楊建輝.林鶴和治脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)［J］.江西中醫(yī)，2000，31（3）：1-2.

［4］ 劉敏，李佳明.非酒情性脂肪肝辨治體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2005，7（12）：48.

［5］ 付靜，楊素珍.中西醫(yī)結(jié)合治療非酒精性脂肪肝的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（3）：185.

［6］ 劉文全，商紅葉，張琴.辨證與辨病結(jié)合治療非酒精性單純性脂肪肝133例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2005，37（9）：43.

［7］ 葉蕾.非酒精性脂肪肝肝纖維化指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型相關(guān)性探討［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，11（2）：15.

［8］ 鄧銀泉，范小芬，李劍平.非酒精性脂肪肝痰瘀證與纖溶狀態(tài)的關(guān)系［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（1）：22.

［9］ 鄧銀泉，范小芬.非酒精性脂肪肝胰島素抵抗與中醫(yī)證型的關(guān)系［J］.浙江中醫(yī)雜志，2001，36（9）：395.

［10］ 鄧銀泉，范小芬.非酒精性脂肪肝肝纖維化指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（9）：652-653.

［11］ 黎運(yùn)呈，盛國光.辨證治療對非酒精性脂肪性肝病大鼠脂質(zhì)過氧化及病理的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2008，18（2）：501.

［12］ 王微，張符思，韓春生.化濁去瘀方治療非酒精性脂肪肝臨床研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（4）：272-276.

［13］ 王京齊，張景，薛鳳敏.四生降脂方治療非酒精性脂肪肝64例臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27（3）：.

［14］ 李海軍，李 東，孫殿興.健脾補(bǔ)腎中藥治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17（4）：203-206.

［15］ 董筠，邵 銘，余季言，等.復(fù)青降脂湯治療非酒精性脂肪肝30例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2002，7：（18）：4.

［16］ 吳其愷，程井軍.脂炎消煎劑治療非酒精性脂肪肝63例的臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2007，22（2）：34-35.

［17］ 李芳，邵鳳珍.理氣化瘀方治療非酒精性脂肪性肝病62例療效觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（3）.

［18］ 季光，范建高，陳建杰，等.膽寧片治療非酒精性脂肪肝?。駸嵝裕┑呐R床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（6）：485-488.

［19］ 邢練軍，季光，鄭培水，等.清肝活血顆粒治療60例非酒精性脂肪肝臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（12）：28-29.

［20］ 陳麗華，劉青，徐成山，等.脂肝康治療非酒精性脂肪肝43例臨床觀察［J］.甘肅中醫(yī)，2007，20（3）：20-21.

［21］ 潘國清，吳俊慶，趙敏.血塞通膠囊合玉屏風(fēng)口服液治療非酒精性高脂血癥性脂肪肝133例臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，7（12）：88-91.

［22］ 葉 子，葉瑞華.滋陰化濁湯合二甲雙胍片對非酒精性脂肪性肝病的胰島素抵抗和脂肪細(xì)胞因子的影響［J］.浙江中醫(yī)雜志，2005，25（7）：2159-2160.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）