探討外科護(hù)理記錄存在的問題和對策

孫海英 張紅偉

[摘要] 目的 分析護(hù)理記錄單書寫中存在的問題,查找原因,規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫,促進(jìn)護(hù)理記錄規(guī)范化在臨床護(hù)理工作中的落實。方法 分析2008年住院病人護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素。結(jié)果 護(hù)理記錄缺陷主要為:記錄不及時,記錄不準(zhǔn)確,護(hù)理病歷記錄不能體現(xiàn)護(hù)理程序等。結(jié)論 重視護(hù)理記錄的規(guī)范化,是護(hù)理管理工作中應(yīng)當(dāng)重視的問題。

[關(guān)鍵詞] 外科;護(hù)理記錄;對策

[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1004-8650(2009)12-148-02

作為醫(yī)療活動資料組成部分之一的護(hù)理記錄,是真實經(jīng)過的記載、傳達(dá)信息的工具、護(hù)理數(shù)據(jù)的來源,要求做到準(zhǔn)確性、真實性、及時性和規(guī)范性[1]?！夺t(yī)療事故處理條例》的出臺,給護(hù)理文書的書寫賦予了新的法律內(nèi)容。而一般護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄則是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,都是屬于病人有權(quán)復(fù)印和復(fù)制的資料,是法律的重要依據(jù)[2]。護(hù)理記錄是衡量醫(yī)院管理水平和護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù),也是發(fā)生醫(yī)療糾紛后家屬要求查閱的客觀資料之一。因此,護(hù)理記錄的書寫尤為重要。但由于護(hù)理人員水平參差不齊、對護(hù)理記錄書寫規(guī)范的掌握存在不同程度的差異,加上醫(yī)、護(hù)、患之間缺乏有效的溝通等原因,導(dǎo)致護(hù)理記錄中存在一些問題。針對這些問題,進(jìn)行了認(rèn)真的分析,并提出了相應(yīng)的對策,現(xiàn)綜述如下。

1材料與方法

選取我院外科2008年1月-2008年12月出院的病歷,從中隨機抽樣432份,按護(hù)理病歷書寫質(zhì)量要求,對護(hù)理記錄單逐一進(jìn)行檢查分析。

2結(jié)果

本調(diào)查共檢查外科護(hù)理記錄單432份,其中危重患者護(hù)理記錄單125份,護(hù)理記錄中存在書寫缺陷總計118處,其中醫(yī)護(hù)記錄不一致11例占9.32%(11/118),內(nèi)容缺乏連續(xù)性20例占16.95%(20/118),病情記錄未能體現(xiàn)護(hù)理行為24例占20.34%(11/118),記錄簡單、不準(zhǔn)確20例占16.95%(20/118),字跡不清晰,涂改現(xiàn)象13例占11.01%(13/118),未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語30例占25.42%(30/118)。

3討論

3.1外科護(hù)理中存在的問題

3.1.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致:此次檢查中發(fā)現(xiàn)有11例記錄不一致,因醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通,導(dǎo)致護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄中不一致,患者病情變化、用藥、搶救時間以及開具醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致。

3.1.2 護(hù)理記錄不及時,內(nèi)容缺乏連續(xù)性:執(zhí)行臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄不及時,如青霉素皮試結(jié)果及臨時靜脈輸液執(zhí)行的時間填寫及簽名不及時。搶救病人時,護(hù)士忙于搶救,顧不上填寫護(hù)理記錄單,患者發(fā)生病情變化時未及時書寫護(hù)理記錄,待病情進(jìn)一步惡化時再書寫回憶性的記錄;或因工作繁忙未能及時書寫護(hù)理記錄,以至于出現(xiàn)補記、漏記現(xiàn)象。一位肺心病病人的吸氧流量未及時記錄,病人病情惡化時護(hù)士忙于搶救,護(hù)理記錄單未來得及整理,家屬看到后肯定性地認(rèn)為是因為吸入高濃度氧氣所致,產(chǎn)生了護(hù)患矛盾。搶救時病情變化、吸痰等護(hù)理措施記錄不及時也有發(fā)生。

3.1.3 護(hù)理記錄不全,未能體現(xiàn)護(hù)理行為:護(hù)理記錄的重要性體現(xiàn)在它真實地記錄了醫(yī)療護(hù)理的全過程。部分護(hù)士隨時記錄的意識不強,臨時性護(hù)理記錄不全,部分護(hù)士只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄,對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記,往往還有一些護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點,多數(shù)護(hù)理記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,造成與醫(yī)療記錄內(nèi)容重復(fù),而實施護(hù)理措施后的效果評價以及觀察到的病情變化在護(hù)理記錄中未得到體現(xiàn),護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。

3.1.4 其他因素:其中還有一些醫(yī)護(hù)記錄簡單、不準(zhǔn)確、字跡潦草,未能使用專業(yè)術(shù)語等現(xiàn)象。由于護(hù)理人員缺編,工作量大,每天疲于做各種治療,普遍存在記錄力求簡單“少寫為妙”的思想[3],護(hù)理書寫要求關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去其可信度。

3.2外科護(hù)理中存在問題的對策

3.2.1 增強護(hù)理人員法律意識:加強護(hù)士的法律知識學(xué)習(xí),幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系,使護(hù)士真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義,樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后,一切護(hù)理記錄應(yīng)遵守“寫我所做,做我所寫,記錄做過的”[4]的原則。

3.2.2 重視專業(yè)理論及語言基本功的學(xué)習(xí):護(hù)理部及各科室不定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理“三基”理論及護(hù)理文件書寫規(guī)范,科室還對本科室常見病、危重病及特殊病種進(jìn)行專題講座,個人利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)語言基本知識。并將書寫認(rèn)真,記錄及時、全面,符合規(guī)范要求的護(hù)理記錄單作為范例,進(jìn)行展覽、講評,達(dá)到相互交流,共同提高的目的[5]。

3.2.3 重視護(hù)理人力資源合理配置:護(hù)理記錄書寫類別和數(shù)量增多,而現(xiàn)有護(hù)士缺編,直接影響書寫記錄的時效和質(zhì)量,加之護(hù)士繼續(xù)教育機會少,故對護(hù)士素質(zhì)的提高也相應(yīng)受阻。因此,要提高護(hù)理書寫質(zhì)量,除在形式上或內(nèi)容上改進(jìn)外,還應(yīng)重視護(hù)士缺編造成的負(fù)效應(yīng)。相對固定責(zé)任護(hù)士,保證責(zé)任護(hù)士與自己所管患者連續(xù)接觸,以全面系統(tǒng)地收集患者的資料,總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。

參考文獻(xiàn):

[1]程緒容.護(hù)理記錄存在的問題分析及對策[ J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007. 23(2): 273-274.

[2]國務(wù)院.醫(yī)療事故處理條例[M].北京:中國法制出版社,2002:3.

[3] 閆桂環(huán).從護(hù)理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患[J].護(hù)理研究,2003,17(7):800-801.

[4]紀(jì)文英,鄭愛英,黃澤泓,等.建立質(zhì)量管理體系主動預(yù)防醫(yī)療糾紛[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(12):920-921.

[5]劉燕.實施護(hù)理記錄的體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(2):179.(收稿日期2009-11-13)