精神科護(hù)理病歷存在的問題及對(duì)策

鄧蓉林

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理文件;護(hù)理措施;質(zhì)量控制

[中圖分類號(hào)] R473.74[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-137-01

護(hù)理病歷如果存在記錄不及時(shí)、不具體、涂改或醫(yī)護(hù)記錄不一致,一旦引起糾紛,將會(huì)對(duì)醫(yī)院舉證十分不利。只有規(guī)范護(hù)理病歷書寫,才能證明護(hù)士依法行使其護(hù)理權(quán),才能為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。筆者對(duì)我院2007-2008年隨機(jī)抽查的360份護(hù)理病歷進(jìn)行分析,就其存在的問題歸納,總結(jié)如下:

1存在的問題及分析

見表1。

表1.1涂改占23.5%,《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中規(guī)定嚴(yán)禁涂改偽造病歷資料。有的護(hù)理人員寫錯(cuò)字或記錄有出入時(shí),為了保持記錄的整潔,就用刀片、藥水、膠布除去原有字跡或重新整頁(yè)抄寫,給病人留下的印象是企圖偽造隱藏信息資料,一旦引起糾紛,在舉證的可信度上大大降低。

1.2護(hù)理記錄一致性差

1.2.1 醫(yī)護(hù)記錄一致性差占10%,醫(yī)護(hù)記錄的不一致主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生,主要表現(xiàn)在同一時(shí)間病情記錄不相符。如在同一時(shí)間內(nèi)護(hù)士記錄病人意識(shí)清楚、雙瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍,而醫(yī)生記錄意識(shí)模糊、雙瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失。

1.2.2 護(hù)理查體與記錄時(shí)間不一致占9.6%,由于受交接班制度的限制,護(hù)士必須提前為病人查體,測(cè)生命體征,而后進(jìn)行記錄。如夜班護(hù)士通常在7:00左右為MECT病人測(cè)量生命體征,而在體溫單上卻劃8:00的生命體征。

1.2.3 醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一致占1.6%,醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的指令,是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療措施的法律依據(jù),有的在搶救病人時(shí),醫(yī)生疏忽將時(shí)間開錯(cuò),而護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開具的具體時(shí)間導(dǎo)致與事實(shí)不相符。1.3護(hù)理記錄連續(xù)性差,前后不能呼應(yīng)

存在記錄不連續(xù)、前后不能呼應(yīng)的情況占11.5%。例如:6:00患者訴腹瀉,醫(yī)囑給予止瀉劑,但白班病情記錄中卻未描述腹瀉緩解情況。

1.4護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出

如伴有慢性支氣管炎患者給予低流量吸氧,只記錄措施,而無病情觀察及效果評(píng)價(jià)。有些只有治療、用藥等流水帳,把醫(yī)囑內(nèi)容全部轉(zhuǎn)抄到護(hù)理記錄中,而給予病人的護(hù)理內(nèi)容記錄較少,一些疾病相應(yīng)的觀察指標(biāo)漏記。

1.5護(hù)理記錄中夾雜著護(hù)士的主觀想象

占1.3%,護(hù)士記錄的是客觀資料,即護(hù)士為病人所做的、看到的、聽到的、而不是主觀判斷和評(píng)估。例如:護(hù)理記錄中描述:患者出現(xiàn)藥物副反應(yīng),已告知醫(yī)生處理。護(hù)士所描述似的藥物副反應(yīng)是主觀判斷。

1.6護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)

檢查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中出現(xiàn)相同?？频淖o(hù)理記錄大致相同,體現(xiàn)了因病施護(hù),沒有體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。記錄中往往只注意疾病本身和病人表面征象,忽略記錄病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及內(nèi)心體驗(yàn)。護(hù)士如何為病人解決問題及病人的知情告知權(quán)也未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。

1.7入院介紹、出院指導(dǎo)不具體,不全面

占1.18%,內(nèi)容簡(jiǎn)單,千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時(shí)間,鍛煉的方法,以及飲食的宜忌等。

1.8護(hù)理病歷完成不及時(shí),漏記錄

占7.8%,不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄,缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。

2解決護(hù)理病歷質(zhì)量問題的關(guān)鍵是提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)

一份高質(zhì)量的護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識(shí)才能完成。因此作為護(hù)理管理者,必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng),鼓勵(lì)護(hù)士參加高護(hù)自考及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn),從而提高護(hù)理病歷書寫水平。

3小結(jié)

護(hù)理病歷是反應(yīng)護(hù)理工作質(zhì)量必不可少的文字記錄,是臨床、護(hù)理、教學(xué)和科研的主要資料,它是由負(fù)責(zé)護(hù)士對(duì)自己所分管患者按照護(hù)理程序步驟實(shí)施護(hù)理全過程的記載,護(hù)理病歷的好壞,從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)了護(hù)理質(zhì)量的高低。根據(jù)《規(guī)范》要求,護(hù)理病歷的書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員應(yīng)從法律角度提高對(duì)護(hù)理病歷的重視,充分認(rèn)識(shí)護(hù)理病歷在舉證倒置中扮演的證據(jù)意識(shí),按照護(hù)理病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的原則進(jìn)行書寫,不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)及培訓(xùn),使護(hù)理病歷書寫走向成熟。

參考文獻(xiàn):

[1] 蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護(hù)耦合性行為減少醫(yī)療糾紛.實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(1):71-72.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編.北京:中國(guó)法制出版社,2001:1.

(收稿日期2009-11-04)