微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折

[摘要]目的 總結(jié)X線(xiàn)透視下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 2003-2007年收治42例脛骨平臺(tái)骨折患者,其中男31例,女11例;年齡21~68歲。骨折按Schatzker分型:I型4型,II型14例,III型8例,IV型5例,V型6例,VI型5例。手術(shù)均在X線(xiàn)透視下進(jìn)行,I型經(jīng)皮復(fù)位,空心釘內(nèi)固定;II~VI型植骨經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定。術(shù)后均早期CPM機(jī)鍛煉,8~12周開(kāi)始負(fù)重行走。結(jié)果 術(shù)后隨訪12~24個(gè)月,平均17.7個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估參照Rasmussen評(píng)分法:優(yōu)29例,良8例,可3例,差2例,優(yōu)良率達(dá)88%。結(jié)論 脛骨平臺(tái)骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,病理變化復(fù)雜。微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折既能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,又能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和良好力線(xiàn),同時(shí)又能早期功能鍛煉,是一種安全的、有效的生物學(xué)固定方法。

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-064-02

脛骨平臺(tái)骨折是一種負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)的復(fù)雜骨折,脛骨平臺(tái)髁部為海綿狀松質(zhì)骨構(gòu)成,骨質(zhì)較疏松,易致脛骨平臺(tái)壓縮、塌陷和劈裂,處理不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)疼痛,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙,在治療過(guò)程中要求達(dá)到解剖復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整。雖然關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折的治療方法很多,一些治療方法如:石膏外固定,骨牽引或外固定架固定,都難以達(dá)到上述要求,而傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常常軟組織切口較大,膝關(guān)節(jié)功能不同程度受限,甚至感染。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使得治療脛骨平臺(tái)骨折有了更好的療效。我院2003年10月~2007年12月應(yīng)用微創(chuàng)切開(kāi)間接復(fù)位的方法治療脛骨平臺(tái)42例,取得了較好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本組42例,男31例,女11例,年齡21~68歲,平均47.2歲。致傷原因:交通事故28例,墜落傷7例,砸傷4例,平地摔傷3例。骨折按Schatzker分型:I型4例,II型14例,III型8例,IV型5例,V型6例,VI型5例;其多發(fā)骨折3例,合并胸腹傷6例,開(kāi)放傷2例。所有病人均常規(guī)拍X線(xiàn)正側(cè)位,CT或MRI檢查。手術(shù)指征主要為關(guān)節(jié)面塌陷≥2 mm或分離移位≥5 mm。

1.2治療方法

病人采用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉,合并多發(fā)骨折或復(fù)合傷者應(yīng)用全麻。手術(shù)均在C型臂X線(xiàn)透視下進(jìn)行?；贾笸劝惭b止血帶。根據(jù)骨折不同類(lèi)型,選用不同的復(fù)位方法和固定方式。對(duì)于I型無(wú)塌陷骨折先用大巾鉗經(jīng)皮下臨時(shí)固定,X線(xiàn)透視對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好后,用導(dǎo)針固定,取下大巾鉗,用2～3個(gè)空心釘固定。

對(duì)于II、III、IV型塌陷,劈裂的骨折,在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)或外側(cè)作3.0～5.0 ㎝ 弧形切口。在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方根據(jù)CT片所示骨塌陷部位,作一約直徑1.5 cm骨窗,經(jīng)骨窗將塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,取人工骨或自體骨植于骨缺損區(qū)。如分離移位,則沿骨折線(xiàn)處掀開(kāi)皮質(zhì),墊平關(guān)節(jié)面并植骨,然后用大巾鉗夾持復(fù)位。透視關(guān)節(jié)面平整后,沿切口向遠(yuǎn)端作皮下隧道,選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的解剖型鋼板沿隧道插入。C臂透視下經(jīng)皮打入遠(yuǎn)端螺釘和近端螺釘。對(duì)于V型和VI型骨折,先在骨折處上下放置牽開(kāi)器復(fù)位,用克氏針臨時(shí)固定,再作小切口鋼板固定及植骨。術(shù)后不用處固定,I～I(xiàn)V型大部分術(shù)后即開(kāi)始CPM機(jī)鍛練,V、VI型術(shù)后2天進(jìn)行CPM鍛練,8～12周后開(kāi)始負(fù)重行走。

2結(jié)果

本組42例患者全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間平均17.7個(gè)月(12～24個(gè)月),骨折愈合時(shí)間平均13.2周(12～16)周;術(shù)后開(kāi)始完全負(fù)重時(shí)間平均14.2周(12～18周);術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍:伸直平均1.6°(0～10°),屈曲平均120.7°(80°～131°)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估參照Rasmussen[1 ]評(píng)分法,按疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個(gè)內(nèi)容評(píng)分,結(jié)果優(yōu)29例,良8例,可3例,差2例,優(yōu)良率達(dá)88%(37/42)。全部患者術(shù)后無(wú)深部感染、腓淺神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂和骨折不愈合發(fā)生。切口淺表感染1例,經(jīng)換藥和抗生素治療后切口愈合。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)治療的目的是獲得良好的對(duì)合關(guān)系,活動(dòng)正常且無(wú)痛,并最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和透明軟骨愈合,防止或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 [2] 。由于脛骨平臺(tái)骨折傷情復(fù)雜,同時(shí)也要求骨折處解剖復(fù)位,傳統(tǒng)治療方法如:石膏固定及骨牽引,不但因固定時(shí)間長(zhǎng)而影響關(guān)節(jié)功能,而且不能糾正關(guān)節(jié)面塌陷及維持良好的力線(xiàn)。另外切開(kāi)復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方法雖然使骨折達(dá)到解剖復(fù)位,但是術(shù)中廣泛切開(kāi),軟組織損傷較大,術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢,甚至發(fā)生感染。為了防止以上并發(fā)癥狀的發(fā)生,近年來(lái)生物學(xué)內(nèi)固定技術(shù)(BO)發(fā)展在脛骨平臺(tái)骨折的治療上的應(yīng)用,它最大優(yōu)點(diǎn)是減少對(duì)骨膜和軟組織的損傷,為骨折愈合提供良好的環(huán)境。脛骨的血供1/3來(lái)自周?chē)M織,2/3來(lái)自脛骨髓腔[3]。創(chuàng)傷時(shí)骨髓腔血運(yùn)已遭到破傷,保護(hù)周?chē)浗M織血運(yùn)就顯得更為重要了。微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折遵循了生物學(xué)固定的原則,它的優(yōu)點(diǎn)有:①切口小,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快;②骨折周?chē)浗M織剝離范圍小,保留了骨膜的血運(yùn);③術(shù)后感染的幾率低,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好;④內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng),無(wú)須外固定,可早期功能鍛練。

脛骨平臺(tái)骨折的解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨是取得良好手術(shù)效果的前提。要達(dá)到這些要求,必須在手術(shù)前認(rèn)真閱X線(xiàn)片,對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的分型,因?yàn)镾chatzker分型對(duì)復(fù)位和固定方式有重要意義。術(shù)中我們深深體會(huì)到微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的關(guān)鍵是:①切口位置的選擇,②根據(jù)X線(xiàn)片分型選擇不同的復(fù)位和固定方式,③鋼板盡量選用解剖型鋼板(如AO LISS鋼板,但價(jià)格昂貴),術(shù)后最晚2天后即開(kāi)始CPM練習(xí)。

脛骨平臺(tái)骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,病理變化復(fù)雜,治療方法不一,處理不當(dāng)可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。要獲得良好治療效果首先在保護(hù)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織情況下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,其次恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,再者要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)良好的力線(xiàn),并有完善合理的康復(fù)計(jì)劃,四者相輔相成,缺一不可。總之,微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折是一種安全、有效的生物學(xué)固定方法。

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(收稿日期2009-11-23)