閉合性腹部損傷的規(guī)范化急診救治探析

蘇章松

摘要：目的：探討閉合性腹部損傷(BAI)的早期診斷方法，以提高診斷水平。方法：對138例閉合性腹部損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：經規(guī)范化診治，138例患者經過1-6個月的住院治療有108例痊愈出院，死亡10例，死亡率為7.2％。其中，因后腹膜巨大血腫合并骶前靜脈叢破裂出血導致休克死亡3例，死于肝破裂大出血合并Ⅲ級腦外傷4例，死于DIC 3例。腹腔穿刺是確診的主要檢查手段，部分患者選擇性地做了腹部B超和CT檢查，2項診斷檢查的陽性率均在90％以上，X線可與B超結合使用以提高陽性率。結論：提高對BAI的規(guī)范化急診救治是挽救患者生命的重要措施。

關鍵詞：閉合性；腹部損傷；救治

中圖分類號：R656文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0104-02

閉合性腹部損傷(BAD是普外科常見的急診之一，發(fā)病較急，病情復雜，病癥轉變快，易誤診和漏診，如診治不及時，易造成不良后果。盡早、準確地進行規(guī)范化的診治，判斷有無腹腔內臟器的損傷及損傷程度，以便采取積極有效的救治措施，這是急診外科醫(yī)生首診時常常面臨的問題，也是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。本篇對138例BAI患者臨床資料進行分析，旨在探討B(tài)AI的規(guī)范化急救措施。

1資料與方法

1.1一般資料

本組138例中男性88例，女性50例，年齡8-68歲，平均38歲。其中肝破裂11例，脾破裂34例，胃穿孔26例，小腸穿孔24例，結腸腸穿孔5例，胰腺損傷4例，腸系膜血管破裂出血17例，腎挫裂傷9例，后腹膜血腫8例；其中合并顱腦損傷者7例，合并胸部損傷者9例。138例均有明確腹部外傷史，致傷原因中撞擊傷56例，車禍傷34例，墜落傷33例，擠壓傷15例。平均住院時間15d。

1.2臨床表現(xiàn)

本組138例患者中具有典型的腹膜刺激癥狀或明確的部位觸痛、叩擊痛者，共113例，占81.9％；合并休克者76例，其中重度休克者17例；79例伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐及血便等；4例。腎損傷者有肉眼血尿。

1.3診斷經過

138例患者來院時，均經過1次或多次腹穿檢查。其中有76例出現(xiàn)休克及早期休克癥狀，經診斷性腹穿，69例穿刺抽到腹腔不凝血性液體，經抗休克治療后，即行剖腹探查術，證實腹腔臟器損傷；腹穿陰性7例，經抗休克治療在床邊行B超檢查，診斷腎挫傷、廣泛腹膜后血腫；另62例患者在傷情許可的情況下，除做腹穿檢查外，另行相應的輔助檢查；53例行腹腔B超檢查，提示及確診腹腔臟器損傷49例(92.5％)，CT檢查50例確診腹腔臟器損傷46例(92.0％)，21例疑有腹腔臟器損傷者腹部X線檢查，氣腹征陽性6例(28.6％)。

1.4治療方法

根據術中情況決定術式。本組行脾切除或脾修補術34例，肝修補或肝部分切除術11例，腸修補術29例，胃修補或胃部分切除術26例，腎切除術5例，腸系膜修補止血17例，胰周引流4例，結腸造瘺5例，紗布填塞壓迫止血4例。同時行開顱血腫清除術5例，剖胸探查或胸腔閉式引流77例。

1.5結果

經規(guī)范化診治，138例患者經過1-6個月的住院治療有108例痊愈出院，死亡10例，死亡率為7.2％。其中，因后腹膜巨大血腫合并骶前靜脈叢破裂出血導致休克死亡3例，死于肝破裂大出血合并Ⅲ級腦外傷4例，死于DIC3例。

2討論

BAI多由鈍性暴力沖擊引起，具有發(fā)病急驟、合并傷多、病情復雜、致死快等特點，腹腔實質性器官損傷或大血管破裂引起出血以及空腔臟器破裂造成腹腔感染是威脅此類患者生命的主要因素，特別是患者處于昏迷、休克、多部位損傷等情況下，容易掩蓋主要腹部癥狀和體征，若早期癥狀不明顯，易被忽略，給診斷和治療帶來困難，早期規(guī)范正確的診斷及有效的處置是降低死亡率的關鍵。首診的外科醫(yī)生必須在最短的時間內連續(xù)密切觀察傷情變化，立即測定患者的生命體征如呼吸、血壓、脈搏，確定其精神、神志狀況，然后迅速判斷有無危及患者生命的因素存在。對傷情要分輕重緩急，遵循危及生命在先、導致休克主要原因在先的治療原則。有指征時積極創(chuàng)造手術條件，必要時邊抗休克邊手術。依據本研究，筆者認為閉合性腹部損傷的規(guī)范化急診救治應著重從以下幾方面入手。

2.1BAI臨床表現(xiàn)及體征

實質性臟器損傷以腹腔內或腹膜后出血為主要臨床表現(xiàn)，多為出血性腹膜刺激征，腹脹早期出現(xiàn)，腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈；易早期出現(xiàn)出血性休克：貧血、血壓進行性下降、煩躁不安等?？涨慌K器損傷，早期腹膜炎癥狀不明顯，多表現(xiàn)為體溫、脈搏逐漸上升，腹痛漸劇烈、腹肌緊張和壓痛明顯、腹膜炎疼痛。隨著病情發(fā)展，滲出物增多時，則變?yōu)榛瘜W性腹膜炎，最終致細菌性腹膜炎、感染性休克。根據病史及體檢，出現(xiàn)下列情況之一者，應考慮內臟器官損傷的存在：早期出現(xiàn)明顯的休克；腹部持續(xù)性疼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，并逐漸加重有腹膜刺激征；腹部出現(xiàn)移動性濁音；腹腔內有積氣，肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失；嘔血、便血或尿血；肛門直指診：直腸前壁觸痛，有波動感或血便染指套。

2.2BAI早期診斷

閉合性腹部損傷的患者，由于致傷暴力強、致傷原因復雜、傷情危重，因此，要求急診外科醫(yī)生在遵循“搶救先于診斷和治療，優(yōu)先處理致命性損傷的原則”下，采取邊診斷、邊救治，再診斷、再救治的原則，在積極搶救的同時盡可能地簡要詢問受傷史，快速掌握損傷原因，并進行細致的體檢、必要的輔診，以實現(xiàn)早期、及時、準確地診斷，為后續(xù)手術治療打下良好的基礎。經過詢問病史和初步檢查，如果仍不能明確診斷，可以進行一些必要的輔助檢查，如化驗檢查等。

(1)診斷性腹穿在BAI診斷中的價值。腹腔穿刺相較許多現(xiàn)代檢查設備和手段更簡便、快捷，可立即獲得第一手資料，減少往返搬動病人，也無需病人站立，且適應證寬，并發(fā)癥少。診斷性腹腔穿刺是判斷有無內臟損傷最簡便、快速、有效的首選方法，陽性率達90％以上。腹穿時如不凝血則腹內實質性臟器損傷及血管損傷的可能性較大；若穿刺物為消化液及腸內容物則考慮為消化道穿孔損傷；若為膽汁樣液體可考慮為肝膽損傷，穿刺一次可能不成功，可多次穿刺或不同時間穿刺，或取不同部位穿刺可增加成功率。本組腹穿113例陽性者均由B超或CT或手術證實其診斷，無1例假陽性。在積極抗休克治療同時，在獲得腹穿陽性后則應爭分奪秒，即使未明確損傷臟器的部位及程度，仍應急診剖腹探查，本組病例有96例穿刺陽性后直接急診手術，獲得滿意救治。本組病例脾臟損傷34例中，傷后半小時左上腹或左下腹腹穿陽性者31例。肝損傷11例中，傷后半小時右上腹或右下腹腹穿陽性者8例。腸損傷往往伴有較重的腹膜炎，腸管脹氣，腹穿應特別慎重。其中1例

十二指腸損傷患者，X線腹部透視未見膈下游離氣體，腹腔穿刺液中含膽汁成分，而行急診手術。只要操作準確，腹腔穿刺陽性結果有肯定的診斷價值；當然，陰性結果者則不能完全排除腹部的異常，應視情況反復多次及多部位穿刺。

(2)B、CT、x線在BAI診斷的價值。B超是診斷閉合性腹外傷的重要方法之一。床旁B超檢查除簡便、快捷外，還具有無創(chuàng)及良好的靈敏性、特異性和正確性等優(yōu)點。我急診部搶救床旁安置有B超儀，可對危重患者在搶救的同時立即行B超檢查。B超能很好地對閉合性腹外傷損傷作出定位及定性判斷。有文獻報道，B超對肝、膽、脾、腎等實質性臟器損傷的診斷符合率為93％～100％，臨床醫(yī)生可根據此診斷而制定相應的治療方案。B超對該組病例中，肝、脾、腎損傷及腹腔積液的確診率達90％以上。經B超和術中證實，深度1cm的B超測定腹腔積液，量約500mL。本組病例有50例行CT檢查，對于肝、脾、腎較小的裂傷及腹膜后血腫，CT檢查具有圖像更清晰的優(yōu)點，特別是對于4例胰體斷裂患者，術前CT即給出了明確診斷。CT對閉合性腹外傷的診斷更具有準確性，尤其對實質性臟器損傷更能提高分辨度，能彌補B超的不足，對B超不能發(fā)現(xiàn)的損傷能用影像學清晰直觀地反映出來，對進一步治療提供了更直觀的依據。x線透視的陽性率一般只有1／2～1／3，此時也可與高頻超聲檢測結合使用。

2.3BAI的急救措施

閉合性腹部損傷常伴有同一致傷原因造成的其它解剖部位的損傷即多發(fā)傷，并出現(xiàn)不同程度的休克。維持呼吸道的通暢、充分通氣、給氧是其它急救的基礎，因此根據病情的需要應首先予以吸氧、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療。本組常規(guī)予以吸氧，氣管插管6例。積極的糾正休克是急救的核心，在治療腹內臟器損傷的過程中，休克的治療十分重要，本組合并休克的54例病例中，經術前擴容輸血、輸液等措施，休克得以糾正者46例，17例重度休克患者因病情變化快而邊抗休克治療邊進行剖腹探查術。通過液體復蘇早期合理的擴容，把握創(chuàng)傷后1h黃金時刻是復蘇成功的關鍵；液體復蘇時須開通2-3條靜脈通道，選用16號以上的靜脈留置針。術前的輸液液路采用留置針在兩上肢進行，一般不使用下肢靜脈通道。非手術治療的適應證要嚴格掌握。本組病例保守治療8例，肝臟損傷3例，腎損傷2例均成功，但無一例脾損傷和空腔臟器損傷保守治療。脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術處理，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補。剖腹探查是外科搶救中常用的手術方法。臨床上閉合性腹部損傷病人的手術適應證：有腹膜炎體征，腹痛劇烈，腹肌硬如板樣，輔助檢查提示有腹腔內出血或空腔臟器穿孔；入院時作腹部B型超聲、CT檢查未發(fā)現(xiàn)有出血或滲液，但其生命體征不穩(wěn)定，血壓逐漸下降，脈率快，經擴容、糾酸等抗休克治療，血壓仍不能恢復正常，1－2h后再次復查，提示腹腔內積血或積液明顯增多。術中要注意探查順序，手術次序一般按胸、腹、腦、四肢、脊柱進行。對出血性疾病，應先探查實質性臟器；對空腔臟器穿孔，腹腔內有腸內容物或有滲出液者，則應探查胃、腸、胰腺、膀胱等。剖腹探查一定要仔細，多考慮可能的聯(lián)合臟器損傷，嚴防漏診以免造成不必要的二次手術。值得引起重視的是，閉合性腹部損傷伴有多發(fā)傷且病情嚴重的患者，相關科室的反復會診指導治療，可能會延誤手術的最佳時機而導致死亡，此時由急診外科醫(yī)生協(xié)同主要科室在急診手術室進行手術治療，在嚴格遵循“搶救生命第一，保全器官第二，先止血，后修補”的原則下，必要時可分組同時行腦、胸、腹等部位手術。隨著損傷控制外科(DCS)理念在急診的應用，把創(chuàng)傷復蘇擴展到了手術室，使得原來認為不可挽救的患者得到較好的救治。

2.4BAI并發(fā)癥的預防

本組病例中并發(fā)癥主要包括切口感染、肺部感染、術后再出血、腹腔感染和粘連性腸梗阻等。分析原因主要是術中清創(chuàng)不徹底，導致腹腔感染和切口感染率較高，所以手術中在修復損傷臟器后必須反復沖洗腹腔，尤其注意肝上、肝下間隙和盆腔的沖洗和引流要充分。手術切口也必須采用抗生素生理鹽水溶液沖洗預防感染。腹部損傷患者往往合并腹部軟組織挫傷，腹部手術后腹式呼吸減低，是術后肺部感染率增高的一個重要因素，術后需要鼓勵患者深呼吸和主動咳嗽，同時應用霧化吸入稀釋氣道分泌物。

責任編輯陳涌濤