孔源性視網膜脫離治療方法探析

韓　磊　季　磊　姬成東等

摘要：視網膜脫離手術的治療目的在于尋找并封閉所有的視網膜裂空，創(chuàng)造條件促使視網膜神經上皮與色素上皮貼近，消除或緩解玻璃體視網膜牽拉?；仡櫺苑治隹自葱砸暰W膜脫離手術的發(fā)展情況，各種手術方式的主要優(yōu)點、手術適應證、存在的不足及前景等。

關鍵詞：孔源性視網膜脫離；裂空定位；文獻綜述

中圖分類號：R774.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0098-03

1孔源性視網膜脫離

視網膜脫離根據病因不同分為孔源性和非孔源性兩大類。孔源性視網膜脫離即因裂孔而致視網膜脫離，其發(fā)病機制如圖1所示。

研究表明，視網膜退行性變性與玻璃體改變是造成視網膜脫離的主要因素。

各種程度和形狀的視網膜變性多出現(xiàn)于視網膜應力較大的赤道，鋸齒緣，且多見于顳側。視網膜萎縮變性區(qū)內小血管多閉鎖呈白線。也常見變性的視網膜有色素沉著斑或其邊緣與玻璃體相黏連。視網膜變性也可發(fā)生在炎癥的基礎上，在炎癥較輕的情況下，該處視網膜因病變而較正常視網膜脆弱，同時與相應的玻璃體發(fā)生黏連，視網膜容易出現(xiàn)裂孔及脫離。

隨著年齡的增長，玻璃體退行性變性，從凝膠狀態(tài)變成溶膠狀態(tài)——液化，退行性變性達到一定程度時，玻璃體后皮質和上方皮質發(fā)生脫離，玻璃體后皮質內發(fā)展成一個孔。腔隙中的液體潴留在玻璃體和視網膜之間，此時裂隙燈檢查可以看到塌陷的玻璃體上方或后方的后界膜呈袋狀。前界膜脫離者較少見，玻璃體與視網膜存在生理或病理黏連時，玻璃體液化收縮牽拉視網膜，使視網膜脫離，這種牽拉是一種前后牽拉，即玻璃體基底部與眼后段視網膜病變部的牽拉，臨床上最多見；另外一種是玻璃體與視網膜的膜狀牽拉，形成視網膜的星狀皺襞；還有一種是橋狀牽拉，跨與后極易造成各種漏斗狀視網膜脫離。

一般認為只有視網膜退行性變性與玻璃體改變兩種主要因素存在并相互作用時，液化的玻璃體經裂孔進入視網膜內層與色素上層皮之間，才能造成視網膜脫落。視網膜脫離的演變過程見表2。

2臨床表現(xiàn)

當視網膜發(fā)生部分脫離時，病人在脫離對側的眼中出現(xiàn)云霧狀陰影。脫離之前往往有先兆癥狀，在眼球運動時出現(xiàn)閃光。由于玻璃體混濁，視野內常有黑影飄動。視力減退的程度取決于脫離的部位、范圍、玻璃體混濁程度和變性等因素。如果視網膜全脫離，視力減至光感完全喪失。在視力減退前也常有視物變形，運動時有物象震顫的感覺。脫離較久的視網膜后面可見白色沉著小點。在充分檢查下，以間接檢眼鏡結合壓陷或用接觸鏡可檢查出視網膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區(qū)的視網膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色，輕微震顫，表面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網膜宛如山崗起伏，隆起度高范圍廣者可遮蔽，并有皺襞、扁平的脫離，如果不詳細檢查常易漏診。黃斑區(qū)脫離時，黃斑中心凹呈一紅點，與附近灰白色脫離的視網膜形成鮮明對比。

3裂孔定位與治療

大多數患者手術前已經查出裂孔，手術裂孔的準確定位則是手術墊壓封閉裂孔的關鍵，是手術成功的重要保證。

在檢查方法上，要注意：①裂孔分布規(guī)律：顳上、顳下、鼻上、鼻下、黃斑均可能發(fā)生；②以往病史：要注意視野缺損的相反方向；③網脫形態(tài)和裂孔關系。如表3所示。

這里重點介紹三點縫線頂壓定位法：患者仰臥于手術臺上。再次用直、間接檢眼鏡檢查裂孔位置是否有變化。局麻后，在裂孔所在的方位相對應的對側角膜緣縫一定位標記線。再沿角膜緣剪開裂孔所在的區(qū)域2－3個象限球結膜，作放射狀松解切口，縫2－3根直肌牽拉引線，以備牽引轉動眼球，暴露裂孔所在區(qū)域的鞏膜。再將定位標記線越過角膜中央拉到對應裂孔，在線上按術前測得的裂孔距角膜緣的距離量出所在點，縫定位線。用小彎鑷夾住該定位線線結，一邊頂壓一邊觀察裂孔，看裂孔是否在壓嵴上，并判斷壓嵴與裂孔的位置關系。再次頂壓觀察裂孔的變化和壓嵴與裂孔的位置關系，決定第3定位縫線的位置，并縫線定位加壓觀察。3個點的位置根據裂孔大小相距3～5mm。頂壓定位后保證裂孔在這3個點所成的三角形范圍內，且距角膜緣最遠的一點，頂壓后使裂孔位于壓嵴的前坡，以便決定墊壓膠塊后緣的位置，以使將來能達到攔截封閉裂孔后緣的目的。沿裂孔所在區(qū)域邊緣作冷凝并墊壓硅膠塊。再次檢查裂孔是否在壓嵴上及視網膜情況。最后縫合球結膜及眼球筋膜囊于原位。

3.1主要手術治療——鞏膜扣帶術

3.1.1鞏膜環(huán)扎術

現(xiàn)今的鞏膜環(huán)扎術無論在加壓封孔還是形成360°持久加壓嵴上均令人滿意。此外，它產生了一個假的“鋸齒緣”，理論上可防止以后的視網膜脫離，也具有封閉未查到的視網膜裂孔的優(yōu)點。因此，鞏膜環(huán)扎術已被廣泛采用，尤其在治療復雜型的視網膜脫離上，成為使用最多的術式。

主要適應證：①多發(fā)、分散的視網膜裂孔，分布于1個象限以上，或有廣泛的嚴重視網膜變形；②未發(fā)現(xiàn)視網膜裂孔的病例，為封閉未查見或可能遺漏的裂孔，可以聯(lián)合施加局部外加壓術；③無晶狀體眼視網膜脫離以周邊部小裂孔多見，局部加壓有遺漏裂孔的可能；④多次手術失敗的病例，鞏膜壞死或糜爛，做其它手術困難；⑤支撐固定局部外加壓物。行局部外加壓術時，有些疾病需要用環(huán)扎帶來加強外加壓物的固定，尤其當鞏膜薄時，局部外加壓縫線不可靠，環(huán)扎帶能加強其加壓效果。

環(huán)扎部位：原則上在赤道部，可據裂孔位置適當前后移動，原則上應繞過眼球的最大徑，如在顳上象限比較偏后者，在其相對應的鼻下象限則應偏前，以避免環(huán)扎帶滑移。

3.1.2鞏膜外加壓術

若視網膜脫離較高，相應裂孔處可外加一硅膠條或硅海綿，以頂壓與視網膜黏連更牢固。脫離很高的視網膜，如視網膜下積液多，則應切開鞏膜放出視網膜下液體，使視網膜平復。

在視網膜裂孔相應的鞏膜表面放置外加壓物，可以緩解裂孔周圍動態(tài)的和固定的玻璃體視網膜牽拉，使視網膜貼向加壓物，加壓物的推頂使裂孔封閉，防治來自玻璃體腔的液體再次進入視網膜下。這種方法不需要切剝鞏膜，能保持鞏膜完整性，可縮放或不放視網膜下積液，簡化了手術操作，縮短了手術時間，進一步減少了手術后組織反映及并發(fā)癥。

環(huán)形外加壓：環(huán)形加壓傾向于縮短部分加壓區(qū)的鞏膜。加壓物置于直肌下，直肌對加壓物的壓迫有助于加強加壓效果。主要應用于：①鋸齒緣斷離；②相互靠近的富哦發(fā)裂孔；③裂孔寬度大于前后徑的單個裂孔；④巨大裂孔。

采用鞏膜外加壓術，手術所選用的材料和加壓方向的選擇是最重要的。但在視網膜下積液少、裂孔小時，加壓材料和方向并不重要，裂孔容易封閉，手術后皺褶形成的可能性不大，此時加壓的方向取決于對所需的病變區(qū)縫線是否便利。

4其它手術方法

4.1光凝或冷凝視網膜裂孔

目前，較多應用激光光凝或冷凝使裂孔周圍視網膜和

脈絡膜發(fā)生黏連，以封閉裂孔。光凝的缺點包括視網膜出血、脈絡膜出血、視網膜出現(xiàn)新裂孔、玻璃體混濁、脈絡膜出現(xiàn)新生血管等。但此類并發(fā)癥均與光凝量和范圍有關，光凝術中掌握好能量和范圍均可避免此類并發(fā)癥。改進措施：術中一定要使裂孔緣貼實，必要時必須放液，術中光凝時間較冷凝長是手術時間延長的主要原因，所以本組病例均選單孔進行光凝。

4.2玻璃體切除術和注氣術

復雜的視網膜脫離如裂孔大，視網膜脫離范圍廣，玻璃體增生嚴重時，應作玻璃體切除以緩解玻璃體視網膜牽拉。同時在玻璃體內注入膨脹氣體以頂壓裂孔使視網膜和脈絡膜接觸，從而促進視網膜復位。

5進展

如果手術仍然無法治療嚴重的視網膜脫離，我們可以考慮用人工視網膜來修復。人工視網膜一般用于視網膜色素變性等因視細胞變性無法識別光線狀態(tài)時。其原理是用電子裝置將光變換成電信號，將電信號送至視網膜雙極細胞或視網膜神經節(jié)細胞，使之興奮，傳導沖動到大腦，使腦識別光線進而識別圖。盡管目前看來微芯片治療含有許多問題待解決，但它有著廣闊的前景。它的作用超過了視網膜色素上皮(RPE)移植或基因治療。因為它有在光感受器功能丟失后存儲廣感受器的功能。人工視網膜植入后可以使盲人得到一個分辨率差而缺乏色彩的視覺圖像，但至少可以部分恢復視力。因此，相信在不久以后，人工視網膜的臨床應用將不再僅僅是夢想。

預防視網膜脫離應注意：①用眼不易過度疲勞；②高度近視者少提重物、少做劇烈活動，高度近視的人最好不要獻血；③防止眼外傷；④如患近視眼的病人應定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視患者；⑤定期的眼部健康檢查最好每半年一次。

6展望

視網膜是我們眼睛里特殊且重要的器官，它的解剖位置、結構、功能都比較復雜，其病理也同樣復雜。只要熟練掌握視網膜脫離診斷技術，能找到所有裂孔，能施加不放液的節(jié)段性外墊壓，就能達到理想的視網膜復位率和較少的并發(fā)癥發(fā)生率。相信隨著手術設備及技術的不斷完善，高技術的發(fā)展將開發(fā)更精確的視網膜裂孔診斷和視網膜脫離手術。在臨床試驗方面進行的多中心、大樣本臨床對照研究，在比較不同術式治療孔源性視網膜脫離的療效方面將有肯定的結論，為我們選擇術式提供指導。因此，我們應該保持開放的頭腦，在視網膜和玻璃體手術領域不斷開拓創(chuàng)新。

責任編輯陳涌濤