纖維支氣管鏡在肺部感染治療中的應(yīng)用

張虹霞　李曉輝　張淑明等

摘要：目的：回顧性分析纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗對(duì)重癥肺部感染患者的臨床療效。方法：對(duì)193例重癥肺部感染患者應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查氣道、負(fù)壓吸除氣道分泌物、取痰細(xì)菌培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗等治療。結(jié)果：纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管畸形狹窄1例，肺膿瘍18例，痰培養(yǎng)陽性193例。188例經(jīng)纖維支氣管鏡治療后明顯好轉(zhuǎn)，藥物治療及住院時(shí)間明顯縮短。結(jié)論：纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗在肺部感染中不僅能獲得準(zhǔn)確的病原，為臨床選擇敏感抗生素提供依據(jù)，同時(shí)灌洗液的稀釋作用有利于稠厚膿性分泌物的排出，在引流通暢的情況下能更好地發(fā)揮抗生素的效果，是一種相對(duì)安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；重癥肺部感染；支氣管肺泡灌洗

中圖分類號(hào)：R563.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197(2009)05-0095-02

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共193例，均為我院2004年1月-2008年12月應(yīng)用支氣管肺泡灌洗治療的重癥肺部感染患者。男126例，女67例，年齡16-88歲，平均44.3歲。肺部感染分類：?jiǎn)渭兎尾扛腥?15例，感染并肺不張23例，支氣管擴(kuò)張并感染9例，肺膿腫18例，慢性阻塞性肺疾病并感染25例，肺癌并感染6例。

1.2方法

在全身應(yīng)用抗生素及支持治療的基礎(chǔ)上，行纖支鏡檢查及治療。術(shù)前閱胸片或CT片，向患者及家屬講明此項(xiàng)治療的目的、意義及危險(xiǎn)性；術(shù)前禁食4-6h，阿托品0.5mg肌注，2％利多卡因5mL霧化器吸入10min，麻醉氣道并局部噴迪卡因麻醉，采用日產(chǎn)奧林巴斯CE240型纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查。所有患者均行多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧飽和度，并配備高頻通氣呼吸機(jī)、供氧設(shè)備、吸引器及搶救藥品與器材等。經(jīng)口腔進(jìn)鏡，按常規(guī)觀察氣管、各葉、段支氣管，重點(diǎn)參照胸部x線、胸部CT所示肺感染、肺不張的相應(yīng)部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)新生物取活檢并刷檢，氣道出血患者查找出血部位，局部注入止血?jiǎng)?，用集痰器收集有價(jià)值的痰液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)及涂片檢查，在直視下吸引清除分泌物，當(dāng)局部膿性分泌物黏稠不易吸出時(shí)，用37℃生理鹽水為灌洗液，每次取5～10mL灌洗液反復(fù)沖洗、吸引，徹底清除膿性分泌物，重點(diǎn)吸凈并灌洗胸片或胸部CT片有片狀陰影或肺不張的肺段，灌洗液總量約100mL。在病情允許情況下徹底清除支氣管內(nèi)痰液，以防止支氣管肺泡灌洗時(shí)感染沿支氣管播散，對(duì)年齡大、心率快、血氧飽和度下降者給予吸氧。

2結(jié)果

臨床觀察193例患者在應(yīng)用支氣管肺泡灌洗后，胸悶、氣短、咳嗽咳痰減輕188例，效果不明顯4例，無效1例。189例白細(xì)胞分類升高患者均恢復(fù)正常，全部病例均培養(yǎng)出致病菌，治療后細(xì)菌清除率100％，經(jīng)x線證實(shí)6例肺癌患者肺復(fù)張差。支氣管肺泡灌洗對(duì)肺部感染的治療有效率達(dá)87％以上。本組病例中有1例病人在治療過程中有紫紺、胸悶，但給氧后能耐受好轉(zhuǎn)。

3討論

急性重癥肺部感染、肺不張、氣道分泌物多時(shí)，由于血一支氣管屏障、肺泡、毛細(xì)血管屏障、組織包裹、膿液的理化性質(zhì)及炎癥引起的支氣管黏膜充血、水腫和痰液引流不暢等因素，常造成抗生素療效不佳，限制了藥物的作用。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)技術(shù)自20世紀(jì)70年代中期由國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道以來，已隨著實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展在臨床上得到了廣泛應(yīng)用和不斷發(fā)展，技術(shù)日臻成熟，幾乎涉及所有肺部疾病。支氣管肺泡灌洗是經(jīng)纖維支氣管鏡向局部支氣管肺泡灌注生理鹽水，隨即抽吸獲取肺泡表面附液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性成分的一種方法。該法安全性高，迄今尚未見直接由纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗引起的死亡病例報(bào)告。近年來經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行保護(hù)性支氣管灌洗與支氣管保護(hù)性刷檢已成為嚴(yán)重肺部感染病原學(xué)診斷的有效方法。BAL創(chuàng)傷小，污染少，診斷陽性率高。依據(jù)病原菌檢查，針對(duì)性用藥，避免抗生素濫用，減少了耐藥菌的產(chǎn)生，節(jié)省了醫(yī)藥資源，提高了療效，并且有助于預(yù)后。根據(jù)纖維支氣管鏡檢查所作痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80％～100％，敏感性達(dá)70％～90％，明顯高于其它途徑取痰的準(zhǔn)確性。纖維支氣管鏡可達(dá)病變肺段支氣管，能在直視下操作，目的性強(qiáng)，吸引徹底，應(yīng)用纖支鏡能吸出大量膿痰或黏痰，同時(shí)經(jīng)肺泡灌洗，起到局部清洗作用。結(jié)合全身用藥，治療上取得滿意效果，分析原因考慮為以下因素：①氣管鏡插入病灶部位后，易于充分吸出炎性分泌物，支氣管灌洗可以將氣管、肺泡內(nèi)的炎性滲出物通過稀釋迅速吸出，起到局部病灶清洗作用；②灌洗時(shí)生理鹽水及灌洗藥物對(duì)病灶局部刺激，以及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血循環(huán)，改變了給氧及營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，更有利于病灶的吸收好轉(zhuǎn)；③纖維支氣管鏡采集標(biāo)本可在直視下進(jìn)行，污染少，可為選擇用藥提供科學(xué)根據(jù)，可避免抗生素濫用。另外支氣管鏡檢查及治療須注意：治療前嚴(yán)格評(píng)估患者心肺功能，操作中常規(guī)吸氧及心電、血氧監(jiān)測(cè)，治療操作由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行?？傊?，對(duì)于肺部感染患者支氣管肺泡灌洗術(shù)清除分泌物及沖洗，可在直視下進(jìn)行，目的性強(qiáng)，吸引徹底，療效較好，簡(jiǎn)便、安全，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

責(zé)任編輯曾楚華