肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)老年患者氣管插管的臨床研究

張麗峰 史東平 鮑 楊 封衛(wèi)征

[摘要]目的 通過肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)老年患者氣管插管,減少或避免插管時(shí)嗆咳、屏氣、血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)。方法 選擇老年患者80例,年齡65-80歲,ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí),實(shí)施全身麻醉。 隨機(jī)分為傳統(tǒng)氣管插管組(A組)和肌松監(jiān)測(cè)下氣管插管組(B組)。觀察插管時(shí)病人的反應(yīng)(嗆咳、肢體活動(dòng)、聲帶活動(dòng)、咬肌緊張);記錄各時(shí)間點(diǎn)(基礎(chǔ)值、插管前、插管后1分鐘、插管后3分鐘)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。 結(jié)果 傳統(tǒng)插管組插管時(shí)嗆咳等反應(yīng)發(fā)生20/40例, 肌松監(jiān)測(cè)組4/40例;傳統(tǒng)插管組插管后1分鐘、3分鐘的MAP、HR較插管前明顯升高(P<0.05),肌松監(jiān)測(cè)下氣管插管組無明顯變化。結(jié)論 老年患者在肌松監(jiān)測(cè)下氣管插管時(shí),嗆咳屏氣等反應(yīng)明顯減少,插管前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可見肌松監(jiān)測(cè)下氣管插管適合于老年患者。

[關(guān)鍵詞] 肌松監(jiān)測(cè); 氣管插管;嗆咳反應(yīng);血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-058-03

[Abstract] Objective Of monitoring muscle relaxation through the guidance of elderly patients with tracheal intubation, in order to reduce the intubation response, such as cough and reduce the cardiovascular side effects. Methods 80 cases of 65-80 year-old undergoing general anesthesia in elderly patients, ASA grade Ⅰ-Ⅱ grade, no dysfunction of neuromuscular transmission history. Tracheal intubation were randomly divided into the traditional group (A group) and monitoring of muscle relaxant intubation group (B group) (all 40 cases, A group 2min after tracheal intubation-induced, B group TOF value of endotracheal intubation 0:00) . Induced Results midazolam 0.05mg/kg, fentanyl 3ug/kg, propofol 1.5mg/kg, A group of direct intravenous injection of cis-atracurium 0.15mg/kg (3 × ED95), after administration 2min tracheal intubation; B group monitors the use of muscle relaxant, the patient awareness of the disappearance of muscle r elaxant after calibration, when the values stabilized at 100 percent of intravenous cis-atracurium, the same amount with the A group, when TOF value of 0:00 endotracheal intubation. Observation of the patient's response to intubation (cough, physical activity, vocal activity, masseter muscle tension); recorded at different time points (baseline, before intubation, after intubation 1min, after intubation 3min) of mean arterial pressure (MAP ), heart rate (HR). Results Traditional intubation intubation group, such as choking up to 50% of severe reactions, and muscle relaxation monitoring group representing a slight 10%; A group after intubation 1min, 3min of MAP, HR significantly higher than pre-intubation (P < 0.05), B group had no significant changes in hemodynamic stability. Conclusions Elderly patients with monitoring of musclerelaxation through the guidance of tracheal intubation, compared with conventional intubation, such as cough response was decreased significantly after intubation to reduce cardiovascular response, we can see under the monitoring of muscle relaxation for tracheal intubation in elderly patients.

[Key words] Monitoring of muscle relaxation; endotracheal intubation; choking reaction; flow dynamics

隨著社會(huì)人口的老齡化,老年患者手術(shù)越來越多,且多合并有夾雜癥,需在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。全身麻醉氣管插管時(shí)常常發(fā)生嗆咳、屏氣、聲帶活動(dòng)、咬肌緊張等反應(yīng),引起血壓升高,心率增快、心律失常等,導(dǎo)致老年患者心血管意外的發(fā)生。本研究旨在肌松監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)氣管插管,選擇最佳插管時(shí)機(jī),減少插管時(shí)引起的不良反應(yīng),降低并發(fā)癥和由此引起醫(yī)療費(fèi)用,提高老年患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇80例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)的擇期老年全麻患者,術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常,無神經(jīng)肌肉疾病,體重指數(shù)(BMI)平均為25,年齡65-80(平均70)歲,隨機(jī)分成傳統(tǒng)插管組[A組](即誘導(dǎo)后2分鐘氣管插管)和肌松監(jiān)測(cè)下插管組[B組](即TOF值達(dá)0時(shí)氣管插管),每組各40例。

1.2麻醉方法

所有患者均無術(shù)前用藥,入手術(shù)室后開放外周靜脈。兩組患者 Spacelabs監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2,并記錄作為基礎(chǔ)值,B組連接肌松監(jiān)測(cè)儀(于右手前臂近腕部尺神經(jīng)區(qū)域去脂后粘貼表面電極,換能器固定在拇指掌側(cè)),監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能。面罩吸氧去氮3分鐘。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg,異丙酚1.5mg/kg;A組靜注順式阿曲庫銨(cisatracurium ,Cis江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15mg/kg(3×ED95),2分鐘后氣管插管。B組使用肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè),TOF值達(dá)0時(shí)氣管插管。在患者意識(shí)消失后進(jìn)行肌松定標(biāo),當(dāng)數(shù)值穩(wěn)定在100%靜注順式阿曲庫銨,用量與A組相同。

1.3觀察指標(biāo)

插管時(shí)病人嗆咳、屏氣、肢體活動(dòng)、聲帶活動(dòng)、咬肌緊張;記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):基礎(chǔ)值(即誘導(dǎo)前)、插管前(即誘導(dǎo)后)、插管后1分鐘、插管后3分鐘的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。B組當(dāng)TOF值達(dá)0時(shí)氣管插管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS9.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

2結(jié)果

A組插管時(shí)發(fā)生:嗆咳14/40例、肢體活動(dòng)4/40例、聲帶活動(dòng)2/40例、無咬肌緊張病例。B組插管時(shí)發(fā)生:嗆咳3/40例,聲帶活動(dòng)1/40例,無病例發(fā)生咬肌緊張及無肢體活動(dòng)。P<0.05,有顯著性差異(詳見表1)。

血流動(dòng)力學(xué)變化:兩組MAP、HR的基礎(chǔ)值與插管前(即誘導(dǎo)后)比均有下降,兩組之間無顯著性差異(P>0.05)。A組插管后1分鐘、3分鐘的MAP、HR較插管前明顯升高(P<0.05);B組插管后1分鐘、3分鐘的MAP、HR與插管前比較無明顯變化(P>0.05);肌松監(jiān)測(cè)組插管與傳統(tǒng)插管組比較,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(詳見表2)。

3討論

全麻誘導(dǎo)后氣管插管的時(shí)機(jī)選擇傳統(tǒng)方法多以經(jīng)驗(yàn)為主,缺少客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),易發(fā)生以下不良反應(yīng):① 嗆咳、屏氣等,可在喉鏡置人、氣管導(dǎo)管插入聲門或插入氣管期間發(fā)生,嗆咳反應(yīng)可引起血壓升高和心動(dòng)過速,劇烈時(shí)引起胸壁肌肉強(qiáng)直和支氣管痙攣。而老年患者常合并高血壓、冠心病,且發(fā)病率也隨年齡增長(zhǎng)而增加、腦血管疾病每增長(zhǎng)10歲其發(fā)病率增高1-4倍,所以氣管插管引發(fā)的嗆咳等插管反應(yīng)對(duì)患者特別是老年人有潛在危險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心腦血管意外。②易發(fā)生插管應(yīng)激反應(yīng),又稱為心血管反應(yīng),表現(xiàn)為喉鏡和插管操作期間發(fā)生血壓升高和心動(dòng)過速,并可誘發(fā)心律失常。這種反應(yīng)是一種多突觸反射,呼吸道受到刺激后,沖動(dòng)通過迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)纖維傳人,從而引起全身性自主神經(jīng)反應(yīng),其中包括交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的廣泛釋放和腎上腺髓質(zhì)腎上腺素的分泌。一般正?；颊吣芎芎玫哪褪軞夤懿骞軙r(shí)的心血管反應(yīng),但老年人整個(gè)心血管系統(tǒng)的順應(yīng)性降低,對(duì)循環(huán)改變的適應(yīng)能力差,此不良反應(yīng)則可帶來一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,如心肌缺血,心肌梗死,惡性心律失常(如多源性室性早博和室性心動(dòng)過速等),急性心功能衰竭等。③易發(fā)生誤入食管可能,因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體功能呈現(xiàn)出年齡相關(guān)性改變,例如心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等,這些都大大增加了老年患者中肌松藥運(yùn)用的不可預(yù)測(cè)性,在傳統(tǒng)肌松評(píng)估不足暴露不清的情況下進(jìn)行氣管插管時(shí)易發(fā)生。

老年人多伴高血壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)夾雜癥,據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)老年高血壓患病率約占50%;冠心病的發(fā)病率也隨年齡增長(zhǎng)而增加,70歲以上老人其發(fā)病率可超過50%;腦血管疾病每增長(zhǎng)10歲其發(fā)病率增高1-4倍,因此維持誘導(dǎo)插管期的循環(huán)穩(wěn)定十分重要。隨著年齡的增長(zhǎng),心血管較年青人有很大變化,大動(dòng)脈彈性纖維增厚,血管彈性降低,血壓升高、脈壓增大,心室壁增厚、心肌收縮力減弱、心排出量和心臟指數(shù)下降、冠狀血管管腔狹窄、冠脈血流量減少,心肌供血不足,易出現(xiàn)室性早搏,房顫等心律失常,故應(yīng)避免選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和組織氧供需平衡影響較大的肌松藥。肌松藥使用效果存在個(gè)體差異,特別老年患者,60-70歲時(shí)心排出量可減少30%-40%;老年人體內(nèi)水分含量也僅有50%-60%;同時(shí)神經(jīng)肌肉接頭也不同程度的出現(xiàn)退行性改變,因而肌松藥在老年患者的作用時(shí)效發(fā)生了不同程度的變化[2]。本研究使用順式阿曲庫銨,其在體內(nèi)通過霍夫曼效應(yīng)降解[3.4],不依賴于肝腎功能代謝,靜脈注射無組胺釋放和心血管反應(yīng)[5]。

肌松監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)氣管插管,能夠客觀的觀察肌松藥效,達(dá)到完全肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管。研究表明,兩組患者麻醉誘導(dǎo)用藥均相同,傳統(tǒng)插管組與肌松監(jiān)測(cè)下插管組相比,前者插管時(shí)嗆咳等反應(yīng)發(fā)生率明顯高于后者(50%),而肌松監(jiān)測(cè)組僅占10%;傳統(tǒng)組插管后1分鐘、3分鐘的MAP、HR較插管前明顯升高(P<0.05),肌松監(jiān)測(cè)組無明顯變化,前者明顯血流動(dòng)力學(xué)改變較大。所以老年患者特別是合并有高血壓等心血管疾病患者通過肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)氣管插管,嗆咳、屏氣反應(yīng)明顯減少,血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。因此,肌松監(jiān)測(cè)下選擇TOF值為0時(shí)實(shí)施氣管插管,插管條件好,不良反應(yīng)少。

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(收稿日期2009-04-23)