胎膜早破與難產(chǎn)、羊膜腔感染的關(guān)系及處理方法

高玉瓊

[摘要] 目的 了解胎膜早破發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染的發(fā)生率極其原因。方法 分析我院100例胎膜早破孕婦中發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染的原因和類型,隨機(jī)抽取同時(shí)期無胎膜早破的健康孕婦100例作對(duì)照。結(jié)果 觀察組100例胎膜早破孕婦中,發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染的有48例,發(fā)生率為48%,其中發(fā)生難產(chǎn)并發(fā)羊膜腔感染9例,發(fā)生難產(chǎn)35例,發(fā)生羊膜腔感染4例。對(duì)照組100例孕婦中發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染的有19例,發(fā)生率為19%,其中發(fā)生難產(chǎn)并發(fā)羊膜腔感染 3 例,發(fā)生難產(chǎn)14例,發(fā)生羊膜腔感染 2 例。 結(jié)論 應(yīng)進(jìn)一步重視胎膜早破 ,加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo),妊娠后期減少性生活次數(shù),積極治療與預(yù)防下生殖道感染,避免突然增加腹壓,補(bǔ)充足量的維生素、鈣、鋅、銅等營(yíng)養(yǎng)素,宮頸內(nèi)口松弛者,于妊娠14-16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)胎膜早破的孕婦加強(qiáng)臨床觀察,一旦有胎膜早破或合并羊膜腔感染者,要及時(shí)處理,并作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 胎膜早破;難產(chǎn);合并;產(chǎn)褥感染;邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R714.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-07-03

The Relationship among Premature Rupture of Membranes and Dystocia, Amniotic Cavity Infection and Processing Method

GAO Yu-qiong

(People's Hospital of Abazhou, Maerkang, Sichuan, 614000)

[Abstract] Objective To probe into the incidence and cause of dystocia and amniotic cavity infection in premature rupture of membranes.Methods We analyzed the cause and type of dystocia and amniotic cavity infection in 100 women with premature rupture of membranes. 100 healthy pregnant women during the same period were randomly chose as control group.Results In observation group, 48 cases (48%) had dystocia and amniotic cavity infection (35 had dystocia, 4 had amniotic cavity infection, 9 had both of them). In control group, 19 cases (19%) had dystocia and amniotic cavity infection (14 had dystocia, 2 had amniotic cavity infection, 3 had both of them). Conclusion We should pay more attention to premature rupture of membranes, strengthen hygiene education and instruction during perinatal period. Pregnant women should decrease the frequency of sexual life, active prevent and treat genital tract infection, avoid a sudden increase of abdominal pressure, and replenish enough vitamin, calcium, zinc and so on. For patients with cervical relaxation, cervical cerclage should perform in the 14-16 weeks. For those with premature rupture of membranes, we should strengthen clinical observation and give timely treatment, so as to make preparation for neonatal resuscitation and reduce the incidence of complications.

[Key words] Premature rupture of membranes; Dystocia; Combination; Puerperal infection; Remote and poor areas

全國(guó)統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版述胎膜早破即為臨產(chǎn)前胎膜破裂[1],妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%,妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率為2.0%-3.0%。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染等一系列產(chǎn)科并發(fā)癥狀,是孕產(chǎn)婦感染、早產(chǎn)、圍生兒死亡的重要原因之一,占分娩總數(shù)的10%-12%。

1臨床資料

1.1一般資料

收集1990年1月-2000年1月,在我院住院分娩的100例胎膜早破或合并羊膜腔感染的病例作為觀察組,年齡19-35歲,平均年齡27歲,孕周32-42周,平均孕周為37周。同期無胎膜早破的健康孕婦100例作對(duì)照組,年齡18-40歲,平均年齡29歲,孕周37-42周,平均孕周為39.5周。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎膜早破及合并羊膜腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版全國(guó)統(tǒng)編教材。難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。

1.3胎膜早破及合并羊膜腔感染的臨床表現(xiàn)及臨床診斷

臨產(chǎn)前突感陰道有液體流出,肛診將胎先露上推時(shí)陰道流液量增加,量多少不一,時(shí)多時(shí)少,流液持續(xù)時(shí)間不同,一般為持續(xù)性,往往開始時(shí)較多,而后逐漸減少,有的僅感有少量液體間隙性流出,液體為無色混脂小粒,或淡黃色、黃褐色,為胎糞污染,死胎為暗紅色羊水。一般診斷不難,惟羊水破口位置較高(稱高位破膜),破口可被胎體壓迫,而使羊水停止流出,則診斷有時(shí)可被疏忽,故必須行輔助檢查:陰道液酸堿度測(cè)定,陰道分泌物若測(cè)得pH值大于6.5,可能為胎膜早破。陰道液涂片自然烘干置鏡下檢查見羊齒狀或金魚草樣透明結(jié)晶,或伴有小十字形透明結(jié)晶提示胎膜已破。羊水內(nèi)容檢查,直接涂片顯微鏡檢查見有胎兒物質(zhì)成分即可診斷。涂片染色后檢查,三種染色涂片見枯黃小粒及羊膜細(xì)胞即可診斷胎膜早破。羊膜鏡檢查,可直視胎先露部,看不到前羊膜囊,即可診斷胎膜早破。當(dāng)宮頸及陰道分泌物內(nèi)胎兒纖維結(jié)合蛋白含量增加時(shí),胎膜張力下降,易發(fā)生胎膜早破,是胎膜早破的最佳檢測(cè)方法。另外還可借助B超檢查可發(fā)現(xiàn)羊水平段降低,羊水指數(shù)減小。若有合并羊膜腔感染時(shí),母兒心率增快,子宮壓痛,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,血C-反應(yīng)蛋白陽性,羊水白細(xì)胞介素值,羊水涂片革藍(lán)染色檢查細(xì)菌,羊水細(xì)菌培養(yǎng)等可協(xié)助診斷胎膜早破合并羊膜腔感染。100例觀察組中,發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染的有48例,其中孕32-36周發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染者5例,孕37-40周發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染者34例,孕41周以上發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染者有9例。100例對(duì)照組中,發(fā)生難產(chǎn)、羊膜腔感染的有19例,孕37-40周間13例,孕41周以上6例。

2結(jié)果與分析

2.1胎膜早破與難產(chǎn)、羊膜腔感染的關(guān)系

觀察組100例胎膜早破孕婦中,難產(chǎn)、羊膜腔感染的發(fā)生率為48%,對(duì)照組發(fā)生率為19%,從以上統(tǒng)計(jì)中可以看出我院因地處邊遠(yuǎn)貧困地區(qū),胎膜早破致難產(chǎn)、羊膜腔感染的發(fā)病率明顯高于我國(guó)其他地區(qū)。

2.2新生兒窒息情況 出生1分鐘新生兒評(píng)分1-6分者,觀察組有17例,其中2例經(jīng)搶救無效死亡,對(duì)照組有4例,經(jīng)搶救均存活。

2.3導(dǎo)致難產(chǎn)、羊膜腔感染的原因

觀察組中頭盆不稱者7例,先露未銜接37例(胎位分別為臀位6例,枕橫位19例,枕后位6例,高直位4例,橫位2例。)破膜時(shí)間較長(zhǎng)未就診而合并或單純有逆行羊膜腔感染者6例。對(duì)照組中,頭盆不稱者9例,臀位3例,枕橫位5例,枕后位2例,其中產(chǎn)后有逆行羊膜腔感染者2例。

3處理

對(duì)胎膜早破或合并羊膜腔感染的處理: 觀察組中孕32-35周發(fā)生胎膜早破而無合并感染征象的29例孕婦,絕對(duì)臥床休息,行臀高位、左側(cè)臥位,避免肛查及陰道檢查,采用床旁B超和胎心監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察胎心及羊水性狀,監(jiān)測(cè)孕婦體溫及血象,同時(shí)給予地塞米松促胎肺成熟,抗生素預(yù)防感染,使用子宮收縮抑制劑,羊水池深度≤2cm,可行經(jīng)腹羊膜腔輸液,減輕臍帶受壓。對(duì)孕周大于35周的51例胎肺成熟、宮頸成熟,骨盆內(nèi)外測(cè)量無明顯異常者,破膜后6-10小時(shí)無宮縮的行縮宮素或米索前列腺醇引產(chǎn)。對(duì)20例胎頭高浮、胎位異常、宮頸不成熟、胎肺不成熟、明顯羊膜腔感染、伴有胎兒宮內(nèi)窘迫,在抗感染的同時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠,并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,術(shù)前術(shù)后均使用抗生素,抗生素首選青霉素、氨芐青霉素、頭孢三代抗生素,術(shù)中用碘伏涂擦宮腔或替硝唑沖洗宮腔及切口;會(huì)陰消毒護(hù)理;勤換衛(wèi)生巾,盡量早拔導(dǎo)尿管,讓患者多飲水,多排尿,以避免泌尿道感染。

4討論

4.1胎膜早破與難產(chǎn)、羊膜腔感染的關(guān)系

胎膜早破多發(fā)生于先露未銜接者,提示胎先露可能在骨盆入口處受阻,胎兒經(jīng)陰道分娩可能性減少。胎膜早破往往由胎位異常引起,如臀位、橫位,更多的是枕橫位、枕后位、高直位等,由于胎位異常,抬頭銜接時(shí)與骨盆兩側(cè)壁有腔隙,當(dāng)宮縮時(shí),升高的宮內(nèi)壓可通過這些間隙不均勻地作用在前羊水囊上,至胎膜早破。原有的生殖道病原微生物上行性感染,引起胎膜炎,使胎膜局部張力下降而破裂。缺乏維生素C、鋅及銅,也可使胎膜張力下降而破裂。先天性或創(chuàng)傷使宮頸內(nèi)口松弛,前羊水囊契入,受壓不均及胎膜發(fā)育不良,致使胎膜早破。某些細(xì)胞因子升高,可激活溶酶體酶,破壞羊膜組織導(dǎo)致胎膜早破。由于胎膜早破常常預(yù)示有難產(chǎn)、羊膜腔感染發(fā)生,故應(yīng)予警惕。胎膜早破致難產(chǎn)、羊膜腔感染的發(fā)生率在基層醫(yī)院較高,尤其在像我院這樣的邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)更為明顯。很多婦女受教育程度低,甚至是文盲,個(gè)人衛(wèi)生條件差,孕期無定期產(chǎn)檢意識(shí),部分孕婦在整個(gè)孕期均與以往一樣從事重體力勞作。另外產(chǎn)婦與醫(yī)生在什么是難產(chǎn)的問題上是有分歧的,醫(yī)生在定義 “難產(chǎn)”時(shí),是有科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)母體和胎兒發(fā)生異常,無論產(chǎn)程長(zhǎng)短都認(rèn)為是難產(chǎn)。而產(chǎn)婦往往以自身的主觀感受來定義“難產(chǎn)”,認(rèn)為分娩時(shí)間過長(zhǎng),感覺疼痛明顯,就認(rèn)為是難產(chǎn),而當(dāng)痛苦小時(shí)就認(rèn)為分娩順利。所以部分產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜早破,只要自身無感覺不適,或腹痛感覺尚能忍受時(shí),未引起重視而仍自由活動(dòng)。

4.2胎膜早破與難產(chǎn)、羊膜腔感染的處理

4.2.1 一旦發(fā)現(xiàn)胎膜早破,應(yīng)嚴(yán)密觀察臨產(chǎn)后胎先露的銜接情況。

4.2.2 胎膜早破后12h未臨產(chǎn)者即應(yīng)用抗生素。

4.2.3 對(duì)小于孕36周胎膜早破不伴感染者,取臀高位臥床休息,應(yīng)避免肛查及陰道檢查,根據(jù)情況可使用子宮收縮抑制劑:常用沙丁胺醇、利托君及硫酸鎂等。同時(shí)促胎肺成熟,可用地塞米松10mg靜脈滴注,每日1次,共2次,或倍他米松12mg靜脈滴注,每日1次,共2次[3]。有條件的應(yīng)作B超和胎心監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察胎心及羊水性狀,監(jiān)測(cè)孕婦體溫及血象。

4.2.4 對(duì)于孕36周以后胎膜早破不伴感染者,若疑臍帶繞頸,最好以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,術(shù)前使用足量抗生素;術(shù)中用碘伏涂擦宮腔或替硝唑沖洗宮腔及切口;術(shù)后使用抗生素5-7天;重視會(huì)陰護(hù)理以免重復(fù)感染;盡量早拔導(dǎo)尿管,讓患者多飲水,多排尿,以避免泌尿道感染。其次,要仔細(xì)檢查骨盆,若無明顯頭盆不稱,破膜6小時(shí)后未臨產(chǎn)者即行引產(chǎn),常用縮宮素靜脈滴注或米索前列醇陰道后穹窿放置。縮宮素滴注用量與濃度應(yīng)因人而異,產(chǎn)婦個(gè)體差異使之對(duì)縮宮素敏感性相差極大,要有專人監(jiān)護(hù)、記錄,隨時(shí)做出滴速與停止滴注,對(duì)胎膜早破者,滴注12h無效,即行剖宮產(chǎn)術(shù)。米索前列醇另有致宮頸軟化的作用。4.2.5 積極處理第一、二產(chǎn)程,縮短產(chǎn)程以減少新生兒窒息的發(fā)生。對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,應(yīng)及時(shí)查明原因,對(duì)第一產(chǎn)程延長(zhǎng)者,可用靜脈滴注縮宮素、宮頸利多卡因封閉、徒手?jǐn)U張宮頸縮短產(chǎn)程,有條件的應(yīng)在胎心監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。第三產(chǎn)程結(jié)束后,可用碘伏沖洗陰道;鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)以防止血栓性靜脈炎。凡不能經(jīng)陰道分娩者應(yīng)及時(shí)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

4.2.6 為減少胎膜早破早產(chǎn)威脅,需竭力延長(zhǎng)胎齡,以獲得可存活的胎兒,但隨潛伏期的延長(zhǎng),又使母體增加了上行感染的機(jī)會(huì),所以,不同孕周的胎膜早破,其處理原則不盡相同。但對(duì)已發(fā)生羊膜腔感染者則不論胎兒大小,均應(yīng)終止妊娠,否則對(duì)母兒均有威脅。使用足量抗生素,首選青霉素、氨芐青霉素,需用以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩的,腹膜外剖宮產(chǎn)為最佳選擇,腹膜外剖宮產(chǎn)不進(jìn)入腹腔,不干擾腹腔臟器的功能,子宮內(nèi)的感染不易累及腹腔,不引起腸麻痹和腸粘連,可預(yù)防和防止感染擴(kuò)散[4]。

4.3預(yù)防

4.3.1孕期宣傳教育有報(bào)道認(rèn)為胎膜中膠原蛋白含量低下,致使胎膜彈性及韌性減弱,與母體血清中抗壞血酸和血清銅低下有關(guān),故營(yíng)養(yǎng)不良的孕婦易發(fā)生胎膜早破。因此指導(dǎo)孕婦合理增加營(yíng)養(yǎng),不挑食,不偏食,進(jìn)食富含微量元素和維生素的食物,如魚、蛋、瘦肉、動(dòng)物肝腎、豆制品及新鮮蔬菜和水果,以及補(bǔ)充適量微量元素,對(duì)增加羊膜的彈性,預(yù)防胎膜早破的發(fā)生有所裨益。

4.3.2 積極防治陰道炎和宮頸炎性疾病鑒于母體感染多與胎膜早破有關(guān),且性病發(fā)生率有所增加,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn),徹底治療,可降低胎膜早破的發(fā)生率,減少不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)性。注意外陰清潔,特別在孕晚期或有胎膜早破高危因素的孕婦要絕對(duì)禁止性交。

4.3.3 定期產(chǎn)檢,胎位不正、雙胎、羊水過多等多臥床休息,異常胎位28-32周給予糾正,避免不必要的陰道檢查,若確有適應(yīng)癥,檢查動(dòng)作要輕柔。子宮頸功能不全如宮頸松弛者,應(yīng)多臥床休息,宜在孕13-16周行子宮頸環(huán)扎術(shù),若無異常,孕37周拆線,可防胎膜早破。

4.3.4 避免任何增加腹壓的因素,妊娠期間腸蠕動(dòng)及腸張力減弱,排空時(shí)間延長(zhǎng),水分被腸壁吸收,加之孕婦運(yùn)動(dòng)量減少,易發(fā)生便秘,巨大子宮及先露的壓迫,常會(huì)感到排便困難,每日清晨飲開水養(yǎng)成每日按時(shí)排便的良好習(xí)慣,多吃富含纖維素多的新鮮蔬菜和水果,必要時(shí)口服緩瀉劑或開塞露等,使大便潤(rùn)滑容易排出,但禁用峻瀉劑。另外注意盡量不要感冒以免劇烈咳嗽、不要負(fù)重等。

4.3.5 防止腹部外傷,特別是羊膜腔穿刺術(shù)的開展,若多次穿刺失敗,有發(fā)生胎膜早破的危險(xiǎn)。如需穿刺,宜在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行,可減少穿刺的失敗,并能防止胎膜早破。

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(收稿日期200-03-09)