把預(yù)防慢性心力衰竭的“戰(zhàn)線”前移

王一塵

慢性心力衰竭又稱充血性心力衰竭。指各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心臟的充盈和射血能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質(zhì)量。

在冠心病、高血壓病等常見的心血管疾病的患病率逐步穩(wěn)定下降的同時，充血性心衰的發(fā)病率卻在繼續(xù)增長，心衰正成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病，被稱為心血管病領(lǐng)域最后的“戰(zhàn)場”。

國外統(tǒng)計，人群中心力衰竭的患病率為1.5％～2％，65歲以上人群可達(dá)6％～10％。在過去的40年中，由心力衰竭導(dǎo)致的死亡增加了6倍。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率卻占40％。因心腦血管疾病而死亡者占死亡總數(shù)40％，其中大多數(shù)與心力衰竭有關(guān)。

心力衰竭是多種疾病損害心臟結(jié)構(gòu)影響心臟功能的共同結(jié)果。要預(yù)防、治療心力衰竭必須了解導(dǎo)致心力衰竭的原發(fā)病因。經(jīng)有關(guān)專家的調(diào)查分析可知，直接導(dǎo)致心衰患者死亡的原因依次為：泵衰竭(59％)、心律失常(13％)、猝死(13％)。

預(yù)防心力衰竭的重點，一方面為防治冠心病、高血壓、高血糖、高血脂等疾患，另一方面則是在發(fā)生這些疾患后如何防止向心力衰竭發(fā)展。采取措施越早效果越好。

心力衰竭的發(fā)病機(jī)制包括心肌重塑和神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活后異常分泌。例如，在發(fā)生急性心肌梗死后，壞死的心肌被結(jié)締組織取代，沒有壞死的心肌細(xì)胞也會發(fā)生肥大、凋亡，由此而影響心臟的收縮和舒張功能。同時，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，例如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等。這些激素和細(xì)胞因子的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化。后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌一細(xì)胞因子等，如此形成惡性循環(huán)。

心力衰竭的這種重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激素的改變是潛在隱匿的，在早期患者可以沒有任何癥狀，普通檢驗檢查也發(fā)現(xiàn)不了異常變化。等到患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀時，要讓已經(jīng)重塑的心臟向原本結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，控制異常的神經(jīng)內(nèi)分泌激素導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變已經(jīng)不太可能，因此權(quán)威心臟病專家提出：將預(yù)防心力衰竭的“戰(zhàn)線”前移。這個概念把心力衰竭的發(fā)展分成4個階段：A：有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險患者，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變；B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來沒有出現(xiàn)心力衰竭癥狀的患者；C：過去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的患者；D：終末期患者，需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用心性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷。這種新的分級方法以發(fā)展為心衰的危險因素和心臟結(jié)構(gòu)變化為根據(jù)，在左室功能不全或癥狀出現(xiàn)以前便采取治療措施，可降低心力衰竭的病殘率和死亡率。

如何處理心力衰竭呢?

心力衰竭的一般治療首先是要去除或緩解基本病因。例如原發(fā)性瓣膜病合并心力衰竭者，主動脈瓣疾患伴有暈厥、心絞痛的患者，均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左室功能低下但證實有存活心肌的患者，采用冠狀動脈血管重建術(shù)可望改善心功能。其他如甲狀腺功能亢進(jìn)的治療，室壁瘤的手術(shù)矯正等均是去除心力衰竭基本病因的重要手段。

其次要去除誘發(fā)因素。例如控制感染，治療心律失常特別是心房顫動合并快速心室率；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死并及時治療等。

第三點要改善生活方式，降低發(fā)生新的心臟損害的危險性。例如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重；控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽；重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。

第四點是使用藥物治療。臨床上可根據(jù)心功能分級選擇藥物：1級，控制危險因素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；2級，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、B受體阻滯劑，用或不用地高辛；3級，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑和地高辛；4級，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、地高辛、醛固酮拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑。當(dāng)然如何用藥必須以醫(yī)囑為準(zhǔn)。病家了解這些知識，有助于配合用藥，理解治療措施。在治療中應(yīng)按醫(yī)囑用藥，才能保證療效。