三種不同方法在雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的應(yīng)用

張慎波

[中圖分類號(hào)] R197.39[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-070-02

肺隔離技術(shù)是目前胸外科手術(shù)麻醉常用的呼吸管理方法,兩肺可分別進(jìn)行單肺通氣。特別適用于濕肺病人,可防止患側(cè)的分泌物、血、痰等流向健側(cè),影響通氣功能,提高了手術(shù)的安全性。另一方面行非開胸側(cè)單肺通氣,使開胸側(cè)肺萎陷,可為術(shù)者提供良好的視野暴露,縮小切口長(zhǎng)度。雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)插管可提供良好的肺隔離,判斷雙腔管位置是否準(zhǔn)確成為胸科麻醉中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)聽診法"盲置管"容易過深,纖維支氣管鏡可提供準(zhǔn)確、可靠的DLT定位[1]。但基層醫(yī)院一般沒有昂貴的纖支鏡,怎樣利用現(xiàn)有條件,正確判斷雙腔管的位置已越來越引起基層麻醉醫(yī)師的重視。

我院自2004年以來共開展單肺通氣手術(shù)112例,聯(lián)合采用觀察氣霧法、聽診法、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)檢測(cè)法,三種方法判斷DLT位置,取得了可靠的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本組觀察單肺通氣手術(shù)患者112例,男61例,女51例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),年齡43-75歲,體重53-72公斤。其中食管手術(shù)84例,肺手術(shù)28例,左側(cè)雙腔管102例,右側(cè)雙腔管10例。

1.2方法

術(shù)中常規(guī)檢測(cè)ECG、SpO2、Bp、HR、呼氣末CO2分壓(PETCO2)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,芬太尼3-5ug/kg,依托咪酯0.3mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)麻醉后,將DLT插入氣管內(nèi),導(dǎo)管的型號(hào)由主管麻醉醫(yī)師決定。插入深度應(yīng)超過以下公式計(jì)算結(jié)果[2]:0.11×身高(CM)+10.57cm(男)/10.94cm(女),直至遇到中等阻力。然后向主氣管套囊充氣,聽診兩肺呼吸音與插管前是否相同。再向支氣管套囊充氣,再聽診雙肺呼吸音,觀察兩側(cè)管壁內(nèi)的氣霧,并分別監(jiān)測(cè)兩側(cè)PETCO2,觀察呼出氣CO2曲線。調(diào)整DLT深度,直至兩側(cè)管壁內(nèi)都出現(xiàn)較明顯的氣霧,聽診雙肺通氣時(shí),呼吸音與插管前相同,單肺通氣時(shí),通氣側(cè)肺呼吸音與插管前相同,非通氣側(cè)呼吸音消失為隔離滿意,兩側(cè)呼出氣CO2曲線正常,PETCO2在正常范圍。單肺通氣時(shí),通氣側(cè)呼出氣CO2曲線正常,PETCO2亦在正常范圍,非通氣側(cè)呼出氣CO2曲線呈一條直線,PETCO2為0,證明DLT定位滿意。固定DLT管,變動(dòng)體位后再次按上述方法證實(shí)位置正確。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入,間斷靜注維庫(kù)溴銨維持麻醉。

2結(jié)果

術(shù)中病人單肺通氣時(shí),SpO2均在95%以上,通氣側(cè)呼出氣CO2曲線正常,PETCO2在正常范圍,氣道壓正常,Paw<20cmH2O,開胸后見肺萎陷良好,未發(fā)現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積。術(shù)畢,病人蘇醒良好,及時(shí)拔管。

3討論

觀察氣流法:優(yōu)點(diǎn)是直觀、易操作、縮短定位時(shí)間。氣霧的形成與氣流大小有關(guān),但氣流的大小與DLT的型號(hào)有關(guān),如果DLT太粗可能造成插入的深度不夠,雙肺隔離不滿意,而且導(dǎo)管易淺出。太細(xì)導(dǎo)致氣流量小影響氣霧的產(chǎn)生,不利于觀察,另外,如果調(diào)整位置時(shí)間過長(zhǎng),管壁和病人的溫差減少也影響氣霧的產(chǎn)生。

聽診法:是判斷DLT管端位置首要和必不可少的方法。但聽診法只能判定兩肺是否分隔和支氣管套囊是否阻塞上葉支氣管口,不能排除過淺(部分小套囊在支氣管口以外)和過深(導(dǎo)管支氣管套囊超過上葉支氣管口近側(cè)緣)兩種情況,而且聽診時(shí)傳導(dǎo)音與呼吸音容易混淆,上肺呼吸音可能從同側(cè)相鄰肺葉傳導(dǎo)或由對(duì)側(cè)肺經(jīng)縱隔傳導(dǎo)。對(duì)于行肺部手術(shù)患者,術(shù)前因疾病原因本身就存在著差異,插管后聽診更容易出現(xiàn)誤差。另外,若充氣不足也可能出現(xiàn)肺隔離不良,影響聽診判斷?；谝陨显?術(shù)前要仔細(xì)聽診,熟悉兩側(cè)呼吸音差異。

PETCO2檢測(cè)法:可作為DLT定位及判斷肺隔離的指標(biāo)。PETCO2監(jiān)測(cè)法判斷DLT的敏感性與準(zhǔn)確性都比聽診法要高。PETCO2監(jiān)測(cè)有具體的數(shù)值與曲線,在行單肺通氣時(shí),若通氣側(cè)有氣流漏入非通氣側(cè),在非通氣側(cè)通過PETC02可反應(yīng)出來,DLT于平臥位定位后,常因手術(shù)需要改變體位,導(dǎo)管可發(fā)生顯著移位[3],加上手術(shù)牽連對(duì)DLT對(duì)位的影響,需要手術(shù)中反復(fù)核對(duì)DLT位置,PETC02監(jiān)測(cè)法術(shù)中可聯(lián)接監(jiān)側(cè)呼出氣CO2,及時(shí)發(fā)現(xiàn)DLT位置的改變,但是當(dāng)患者兩側(cè)通氣-灌流比率因生理性或病理性因素有明顯差異時(shí),可影響對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷,而且兩側(cè)波形對(duì)比時(shí),目測(cè)容易出現(xiàn)誤差,仍有一定的失敗率。

綜上所述,將以上三種方法應(yīng)用于DLT的定位,可以縮短定位時(shí)間,提高定位準(zhǔn)確率,在基層沒有纖支鏡的情況下尤為適用,可為廣大基層就醫(yī)的胸外手術(shù)患者,提供安全可靠的麻醉方法。

參考文獻(xiàn):

[1]張熙哲,吳新民.纖維支氣管鏡用于雙腔支氣管導(dǎo)管的定位.中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(9):525-527.

[2]歐陽(yáng)葆怡,溫曉暉,梁麗霞.雙腔支氣管導(dǎo)管插管深度與身高的關(guān)系.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(7):346-350.

[3]曾祥剛,李星宇,安裕文,等.呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)在開胸手術(shù)患者雙腔管定位中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(5):392-393.

(收稿日期2009-05-25)