急性外傷性顱內(nèi)血腫36例臨床分析

袁文生

[關(guān)鍵詞] 急性外傷性顱內(nèi)血腫;臨床分析;急性硬膜下血腫

[中圖分類號(hào)] R651.1+5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-062-02

急性硬膜下血腫(ASH)是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害,占嚴(yán)重頭部外傷病人的10%-30%,其傷后病情變化急劇,死亡率高達(dá)50%-80%[1]。出血來源多為挫裂傷的腦表面血管,因此常與腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫并存,因其傷后病情變化急劇,治療難度較大,治療效果較差,故致殘率與病死率較高。開顱血腫清除術(shù)是急性硬膜下血腫的主要治療方法,能明顯減少急性硬膜下血腫的死亡率[2]。本文收集我科自2005年10月–2009年4月收治的急性硬膜下血腫病例36例做一回顧性分析,對(duì)其傷后臨床表現(xiàn)、臨床治療進(jìn)行探討。

1臨床資料

1.1一般資料

男21例,女15例。年齡3–76歲,平均42.7歲。車禍傷19例,墜落傷6例,跌傷2例,砸傷8例,刀砍傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1.5–72小時(shí)。顱骨骨折12例,腦挫裂傷21例,原發(fā)性腦干損傷2例,小腦幕裂孔疝1例。

1.2臨床表現(xiàn)

傷后意識(shí)障礙者23例,有瞳孔改變者13例,其中一側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失者8例,死亡1例;雙側(cè)瞳孔散大者5例,死亡1例,植物生存1例。肢體活動(dòng)改變表現(xiàn)為偏癱13例,肌張力增高者12例,去腦強(qiáng)直者11例。

1.3診斷

依據(jù)頭部外傷史著力部位及受傷性質(zhì),傷后臨床表現(xiàn),早期X線顱骨平片等做初步診斷。對(duì)頭痛嘔吐加劇躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓差加大和(或)出現(xiàn)新體征的,及時(shí)給予必要的影像學(xué)檢查。首選CT掃描為輔診方法,準(zhǔn)確查明血腫部位、大小、占位效應(yīng)、合并腦內(nèi)損傷等,為手術(shù)提供可靠依據(jù)。

1.4治療方法

分別采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)清除血腫,并成功應(yīng)用微創(chuàng)(包括鉆孔引流,小骨窗開顱引流等)、硬膜網(wǎng)狀切開術(shù)清除硬腦膜下血腫及毀損腦組織,術(shù)后常規(guī)用甘露醇、地塞米松脫水和抗感染治療,及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

2結(jié)果

血腫較廣泛,厚度多<2cm(占86.1%),少數(shù)>2cm(占13.9%)。螺旋CT做軸位掃描,中線移位測(cè)量結(jié)果顯示,36例中有21例中線移位,血腫厚度<0.5cm者6例,無死亡;0.5–1.0cm者2例,無死亡;1.5–15cm者3例,死亡1例;1.5–2.0cm者5例,植物生存1例;>5cm者2例,死亡1例。

3討論

外傷性硬膜外血腫的手術(shù)治療,臨床上主要根據(jù)患者的意識(shí)狀況、瞳孔變化、CT掃描及GCS評(píng)分決定其治療方案。在36個(gè)病例中,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

針對(duì)病情危急,已有腦疝,未行CT掃描進(jìn)行診斷與定位,直接送手術(shù)室搶救的病員,行骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù),按受傷情況及血腫好發(fā)部位先行鉆孔探查,然后擴(kuò)大成骨窗清除血腫。

對(duì)血腫在50–80ml以上,厚度>20mm,中線偏移>1mm,GCS6-7分以下,瞳孔散大(除外動(dòng)眼神經(jīng)損傷)或CT掃描提示有腦挫裂傷,彌漫性腦腫脹或合并硬膜下及腦內(nèi)血腫者,行骨瓣開顱術(shù)。血腫清除后硬腦膜張力高,硬膜下呈藍(lán)色的,切開硬腦膜進(jìn)行探查繼續(xù)處理,對(duì)血腫清除后腦壓仍高者行去骨瓣減壓,否則對(duì)骨瓣予復(fù)位固定。

對(duì)血腫量30–50ml,層厚15-20mm,中線移位小于10mm,意識(shí)障礙輕,瞳孔無變化,無腦挫裂傷及硬膜下血腫,GCS評(píng)分>8分者,尤其是傷后2-3d以后的病人,行微創(chuàng)直切口小骨窗開顱術(shù)。該術(shù)式報(bào)道較多的是應(yīng)用于高血壓腦出血病人的治療。我院在治療硬膜外血腫方面進(jìn)行了探索,取得了較好的療效,實(shí)施3例無死亡。本術(shù)式創(chuàng)傷小,損傷輕,簡(jiǎn)單易行,術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常則改變術(shù)式,擴(kuò)大骨窗,進(jìn)一步手術(shù)。顱骨鉆孔后適當(dāng)咬除顱骨擴(kuò)大骨窗至2–3cm,直視下直接吸除血腫,充分止血,懸吊硬腦膜,不需再行顱骨成形術(shù),手術(shù)簡(jiǎn)便快捷,病人恢復(fù)較好。

對(duì)血腫量20-40ml,層厚10-15mm,中線結(jié)構(gòu)輕度移位,GCS11-12分,經(jīng)保守治療數(shù)日后癥狀未見改善或CT掃描血腫密度偏低者,采用超早期(0.5-1小時(shí))先鉆孔引流加過度通氣有效降壓后再行開顱血腫清除術(shù),取得明顯療效,實(shí)施10例,死亡1例。本方法操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷輕,可在局麻下手術(shù)。過度通氣是用機(jī)械方法增加病人的肺通氣量,此法使PaCO2降低,腦脊液堿化,促使腦血管收縮,減少腦血容量和腦容量,從而快速降低顱內(nèi)壓。過度通氣時(shí)間一般在1-2小時(shí)以內(nèi),在開顱血腫清除后即停止過度通氣。根據(jù)血腫大小及部位選擇鉆孔位置及引流管粗細(xì),血凝塊較多,引流不暢時(shí)應(yīng)用尿激酶溶解血腫。顱骨鉆孔抽吸后用“T”型管持續(xù)負(fù)壓引流,通過持續(xù)負(fù)壓吸引使血腫引流,并使“T”管貼附在腦膜表面起到懸吊硬腦膜止血的作用。

清除急性外傷性硬膜下血腫,術(shù)中常因急性腦腫脹導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的腦膨出,有時(shí)不得不切除大塊腦組織強(qiáng)行關(guān)顱,病人可在短時(shí)內(nèi)死亡。2001年,Joseph和Gil介紹了硬膜多處開窗技術(shù)[3],61.3%的病人術(shù)后顱內(nèi)壓在25mmHg以下。但其硬膜切口僅有5mm,不易清除血腫、挫裂失活腦組織和止血。我們對(duì)腦壓極高者,先在腦功能相對(duì)靜息部位的硬膜切2–3cm長(zhǎng)小口,使血腫慢慢溢出以免減壓過快,最后貼敷硬膜補(bǔ)片,成功避免了術(shù)中發(fā)生急性或惡性腦膨出。

急性硬膜下血腫損傷就診時(shí),多數(shù)病情危重。在短時(shí)間內(nèi),應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解病史,查清相關(guān)的陽性和陰性體征,再配合CT掃描,盡快確定血腫的部位、大小、中線是否移位,及時(shí)確定是否需要立即手術(shù)治療。一經(jīng)診斷,應(yīng)刻不容緩,爭(zhēng)分奪秒,盡早施行手術(shù)治療。

急性硬膜下血腫常因病情危重,病人長(zhǎng)期昏迷不醒,而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、尿路感染、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。本組有2例患者因?yàn)閲?yán)重的并發(fā)癥而死亡?；杳圆∪碎L(zhǎng)期臥床,應(yīng)定時(shí)翻身拍背、吸痰以保持呼吸道通暢,對(duì)氣管切開患者要加強(qiáng)氣道護(hù)理,及時(shí)清理分泌物。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、滲透壓、血?dú)?、生命體征、CCs及出入量等變化,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)糾正和調(diào)整以減少并發(fā)癥的發(fā)生。在度過急性期后,應(yīng)盡早恢復(fù)腸道內(nèi)飲食以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),輔以高壓氧等綜合治療,加強(qiáng)肢體功能鍛煉,促使障礙腦功能的恢復(fù)。

總之,隨著CT的普及和應(yīng)用,外傷性硬膜外血腫的診斷已經(jīng)比較容易,在治療方面應(yīng)綜合考慮病人意識(shí)狀況、瞳孔變化、CT掃描及GCS評(píng)分等決定治療方案,準(zhǔn)確掌握各種手術(shù)的適應(yīng)癥和手術(shù)技巧,注重康復(fù)治療,方可取得滿意療效。

參考文獻(xiàn):

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[2] 龔宏杰,梁楓.急性硬膜下血腫術(shù)后再出血的原因與對(duì)策[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007,30.

[3] Joseph NG,Gil ES.Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma[J]. Neurosurg, 2001,95:263-267.

(收稿日期2009-04-05)