腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與處理

任天來

[摘要] 作者對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥惡心嘔吐以及膽道損傷的原因進行了回顧性的分析。認(rèn)為膽囊周圍粘連的分離、膽囊三角的處理、難以解剖的膽囊三角的處理、短膽囊管的處理以及重視引流管的安置是預(yù)防膽道損傷的幾個關(guān)鍵步驟。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽道損傷;并發(fā)癥;預(yù)防

[中圖分類號] R657.4[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-057-02

LC已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[1]。但同時也有膽道損傷、膽漏、出血、膽總管內(nèi)殘留結(jié)石、內(nèi)臟熱損傷等并發(fā)癥。我院于2006年4月引進該項技術(shù),至2007年6月間進行手術(shù)57例,部分病例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,經(jīng)及時處理,效果良好?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1手術(shù)準(zhǔn)備情況

①術(shù)前對心、肺、肝、腎等臟器功能情況,進行血尿常規(guī)、肝腎功及傳染病、出血、凝血功能測定,心電圖,胸片等進行了全面檢查。②完善胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前一天應(yīng)進流食,不宜進易產(chǎn)氣飲食,如牛奶、豆?jié){、奶粉等,術(shù)前晚10時后開始禁食水,術(shù)前30min留置胃管。該手術(shù)不涉及胃腸道,但下胃管可防止胃腸脹氣而影響手術(shù)術(shù)野的暴露,另可吸除胃內(nèi)容物,防止麻醉引起的嘔吐而致誤吸或窒息。③按腹部手術(shù)備皮,術(shù)前患者洗澡或腹部皮膚清洗干凈,以預(yù)防或減少切口感染,但備皮要注意保護皮膚的完整性,否則適得其反。

1.2手術(shù)完成情況

本組病例共57例,男34例,女23例,年齡18-75歲,平均40歲。其中3例膽囊息肉,2例慢性膽囊炎,52例為慢性膽囊炎合并膽結(jié)石。其中1例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),余56例均手術(shù)順利完成。

1.3術(shù)后一般處理

患者術(shù)后蘇醒后返回病室,均給予去枕平臥,密切觀察生命體征,保持呼吸道通暢,予流量吸氧2-6h。術(shù)后6h讓患者取半臥位,坐位,適時可上床邊活動,以增加肺通氣量,減少肺并發(fā)癥,也可促進胃腸蠕動,可避免排尿困難。術(shù)后12h允許患者進水、流質(zhì)飲食至半流食。無腹脹、惡心可進低脂飲食,先以少量為宜,漸改為普食,避免進食刺激性食物。觀察有無腹痛、壓痛、肌緊張等體征,如腹痛劇烈,壓痛、肌緊張明顯,要密切監(jiān)測,考慮膽汁漏或出血的可能。必要時給予患者補液,適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

1.4并發(fā)癥發(fā)生

上述手術(shù)病例術(shù)后發(fā)生膽道損傷2例,惡心嘔吐23例。

2原因分析與處理

2.1惡心嘔吐

惡心嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥,本組23例患者不同程度出現(xiàn)惡心嘔吐,吐物為胃內(nèi)容物。惡心嘔吐發(fā)生的原因較復(fù)雜,該種術(shù)后早期嘔吐分析可能與以下原因有關(guān):麻醉用藥所致,術(shù)中用瑞芬太氏、異氟烷等可刺激嘔吐中樞引起惡心嘔吐;術(shù)中向腹內(nèi)灌入大量C02氣體,可刺激胃腸功能;手術(shù)本身也可刺激胃腸道;術(shù)后用藥也可能引起胃腸道反應(yīng)。上述病例在注意觀察吐物性質(zhì)、數(shù)量、顏色,安慰患者消除心理壓力的同時,囑其頭偏向一側(cè),深呼吸,及時清理嘔吐物,予以止吐藥物或鎮(zhèn)靜藥對癥處理后,癥狀很快緩解或消失。

2.2膽道損傷

腹腔鏡手術(shù)膽管損傷有其突出的特點:膽管損傷部位高并常累及左右肝管,有時傷及肝動脈,處理此種膽管損傷需要更復(fù)雜的外科技術(shù),并會有嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后果,這是今后膽道外科面臨的一個新的難題。術(shù)者經(jīng)驗不足或過分自信,解剖不清和結(jié)構(gòu)異常是膽囊切除導(dǎo)致膽管損傷的主要原因。對此,我院在及時請示上級醫(yī)師會診采取治療措施的同時,先選派技術(shù)骨干去外地學(xué)習(xí),醫(yī)院成立攻關(guān)小組,在開展腹腔鏡手術(shù)初期請上級醫(yī)院有經(jīng)驗的專家指導(dǎo)。開展30例后我院攻關(guān)小組已熟練掌握其技術(shù)要領(lǐng),獨立開展手術(shù)至今。回顧膽道損傷的處理體會有以下幾個方面的關(guān)鍵步驟。

2.2.1膽囊周圍粘連的分離:膽囊周圍粘邊有輕有重,輕者大網(wǎng)膜與右肝下緣及膽囊部分粘連;重者廣泛粘連,甚者將膽囊完全包裹。分離時主刀左手持小彎分離鉗將肝臟向上推舉,助手持鉗壓住或牽拉粘連組織使之有張力,主刀右手持電凝鉤在肝及膽囊與粘連組織間電凝分離。電凝鉤緊靠肝下緣,膽囊漿膜進行薄層小塊分離,避免盲目大塊電凝分離;只要耐心操作,是可以將粘連分離,顯露整個膽囊及膽囊三角而不損傷橫結(jié)腸,十二指腸等器官。

2.2.2 膽囊三角的處理:LC中顯露膽囊三角(calot三角)非常重要,良好的顯露是安全解剖calot三角的基礎(chǔ),用5mm彎分離鉗夾住膽囊體部向右外側(cè)牽拉展開calot三角?？辞鍓馗共颗c肝外膽管的解剖關(guān)系后,電凝鉤在膽囊漏斗部與膽囊管連接處稍上方將漿膜層橫行切開,將calot三角漿膜鈍性輕柔地向兩側(cè)擴展游離,如脂肪堆積不厚,炎癥不重即可清楚顯露膽囊管前方及部分膽管,再用電凝鉤從膽囊管、膽管及膽尾葉形成的膽囊后下三角區(qū)進行游離膽囊管后方,最后用電凝鉤或小彎分離鉗從左向右貫穿膽囊管后方,沿膽囊管上下滑動分離即可游離出一段膽囊管。確認(rèn)漏斗部與膽管相連后鈦夾夾閉并剪斷膽囊管。術(shù)中一定要把漏斗部與膽囊管連接處剝離干凈,明確膽囊管與膽囊相連才能剪斷膽囊管,是避免損傷膽總管的關(guān)鍵。不必刻意去尋找膽總管或?qū)⒛懣偣芡耆┞?遵循遠(yuǎn)離膽總管的原則。膽囊動脈在膽囊管后方,分離時不要骨髂化,靠近膽囊?guī)ЫM織夾閉更牢靠。

2.2.3 難以解剖的膽囊三角處理:我們遇見16例慢性結(jié)石膽囊炎反復(fù)發(fā)作并有感染的病例,calot三角致密粘連,組織增厚炎性水腫,稍加分離即滲血,按常規(guī)順行法無法顯露膽囊管,則改為逆行法剝膽囊到近壺腹部將其切斷,提起壺腹部膽囊壁向膽囊管方向細(xì)心剝離,見到變細(xì)的管道即為膽囊頸管,不必再冒風(fēng)險試圖將膽囊管完全顯露,如膽囊頸管較粗鈦夾無法夾閉,可用大號Hem-o-Lok結(jié)扎或用絲線結(jié)扎。膽囊三角不再進行分離。此方法既完成了膽囊切除又避免了膽道損傷,還降低了中轉(zhuǎn)手術(shù)率,是預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的一種比較好的方法。

2.2.4 短膽囊管的處理:正常膽囊管3-4cm,短于0.5cm為短管型,發(fā)生率為10%[2]。此類型易發(fā)生膽管損傷,我們遇見12例膽囊頸部與膽總管距離很近,膽囊管約4-5mm。為預(yù)防損傷膽總管,先將膽囊頸部漿膜剝離干凈,再將部分膽總管表面漿膜剝離以顯露膽總管,將膽囊頸部向右外牽拉。因膽囊管很短,應(yīng)靠近膽總管鈦夾夾閉膽囊管,為預(yù)防因膽囊管太短而導(dǎo)致鈦夾滑脫可盡量靠近膽囊頸部剪斷,留部分膽囊頸組織以確保膽囊管鈦夾不脫落,膽囊頸部剪開后流出的膽汁吸盡即可。

2.2.5 重視引流管的安置:引流管可以引出炎性滲液和沖洗液,減少感染機率,更重要是可以觀察術(shù)后有無出血或膽漏發(fā)生,以便及時處理。本組3例術(shù)后出現(xiàn)膽漏,每日量約60-80ml,持續(xù)6天停止,考慮為毛細(xì)膽管或迷走膽管所致的膽漏。因引流通暢未發(fā)生肝下感染或腹腔膿腫。目前對LC是否常規(guī)放置引流管尚有爭議,但仍有術(shù)后出血,膽漏因未放置引流致感染,甚至死亡的報告,我們認(rèn)為對慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作并有感染的病例,calot三角致密粘連,組織增厚炎性血腫者術(shù)中放置引流管2-3天,B超探查膽囊區(qū),肝下無積液即可拔出,如滲液多,有膽漏則可相應(yīng)延長置管時間。LC不必常規(guī)置管。

參考文獻:

[1] 劉國禮.共同努力使腹腔鏡手術(shù)造福于更多患者[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):6970.

[ 2 ]鄒如慶,張愛榮,盧德.電視腹腔鏡手術(shù)入門[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1999,9:8.

(收稿日期2009-04-26)