銀杏達莫聯(lián)用低分子肝素鈉治療進展性腦梗３６例臨床效果觀察

陳鵬啟

摘 要:目的:探討銀杏達莫聯(lián)用低分子肝素鈉治療進展性腦梗死的臨床療效。方法:觀察36例確診的進展性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損的變化對凝血系統(tǒng)的影響。結(jié)果:銀杏達莫聯(lián)用低分子肝素鈉對進展性腦梗死顯效率達72.2%,較對照組差異顯著且無不良反應。結(jié)論:銀杏達莫聯(lián)用低分子肝素鈉治療進展性腦梗死療效顯著、安全。

關(guān)鍵詞:銀杏達莫;低分子肝素鈉;進展性腦梗死;療效

中圖分類號:R743文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0048-02

1 資料與方法

1.1 1.1 一般資料

收集2002年6月-2006年5月在我科住院的74例患者。入選標準:符合全國第四次腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準,起病6h后癥狀仍在進展,病情進行性加重,CT排除腦出血,無意診障礙。排除標準:明確為心源性腦梗死、消化性潰瘍及全身出血史,有近期手術(shù)活動性出血及出血傾向者,血小板計數(shù)<80×109/L,凝血四項正常。隨機分為治療組與對照組,治療組36例,男22例,女14例,年齡40-75歲,進展病程平均為25.3h;對照組38例,男20例,女18例,年齡38-74歲,進展病程平均為27 h。兩組在年齡、性別、病程及神經(jīng)功能的缺損方面,經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

銀杏達莫25mL加入生理鹽水250mL中靜滴,1次/d,連用15d;低分子肝素鈉5000U臍周皮下注射,2次/ d,連用7 d。對照組:胞二磷膽堿0.5~0.75g加入氯化鈉注射液250mL中靜脈輸注,1次/d;丹參注射液250mL靜脈輸注,1次/d,連用15d。兩組病人視病情及并發(fā)癥情況酌用脫水劑、降壓藥或降糖藥等相關(guān)口服藥物。

1.3 療效判定

依據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的臨床神經(jīng)功能缺損評分標準,分別在治療前及后14d評價臨床神經(jīng)功能情況。據(jù)臨床療效標準在病后21d按神經(jīng)功能缺后損計分值的減少進行評定?；局斡?功能缺損評分減少91%~100%;顯效:功能缺損評分減少為46%~90%;有效:功能缺損評分減少18%~45%;無效:功能缺損評分減少17%左右或病情加重甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

治療前后血液流變學指標及神經(jīng)功能缺損評分比較采用±s及t檢驗。臨床療效比較采用χ²檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組治療前后的血液流變學指標比較

見表1。

2.2 治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

見表面2。

2.3 兩組療效比較

見表面3。

2.4 實驗室檢查結(jié)果及不良反應

治療前后血凝四項及血小板計數(shù)無明顯變化,均在正常范圍內(nèi),所有病例治療過程中未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及其它臟器出血等不良反應,8例患者出現(xiàn)腹壁注射部位及周圍皮下瘀斑,未經(jīng)特殊處理,停用后自行消失。

3 討論

腦梗死的發(fā)病與血液動力學的改變、血液理化特性及血管壁本身的改變有關(guān),三者相互作用與影響是導致腦梗死發(fā)病的主要因素。具體表現(xiàn):血管病變最常見的是動脈粥樣硬化和在此基礎(chǔ)上的血栓形成,其次是高血壓伴發(fā)的腦小動脈硬功化;血液成分的改變,血管病變處內(nèi)膜粗糙,使血液中的血小板易于附著、積聚并釋放更多的促凝血因子。血液成分中脂蛋白、膽固醇、纖維蛋白原等的增加,使血液粘度增高,血液流速緩慢,血液凝固性增高,使血流改變,局部腦組織的血供發(fā)生障礙。進展性腦梗死是腦梗死的1種臨床類型,是指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在48h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重,其主要病理為血栓的擴展或再形成及側(cè)支血管的阻塞[1],所以早期治療抑制血栓進行性形成,防上梗死面積擴大,搶救缺血半暗帶,從而使進展癥狀停止,是影響預后的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實體內(nèi)血栓調(diào)節(jié)機制是由前列腺素G2(PGG2)和前列環(huán)素H2(PGH2)在血栓素A2(TXA2)合成酶的作用下形成TXA2從而使血小板聚集而形成血栓;另一方面,又可在前列腺I2合成酶作用下轉(zhuǎn)化為前列環(huán)素I2(PG2),抑制積蓄栓形成,使血栓溶解。兩者相互制約,處于動態(tài)平衡狀態(tài)。銀杏達莫注射液,為復方制劑,每5mL(支)含銀杏總黃酮4.5～5.5mg、雙嘧達莫1.8～2.2mg;銀杏總黃酮具有擴張冠脈血管、腦血管,改善腦缺血癥狀和記憶功能。雙嘧達莫能抑制血小板聚集,高濃度(50ug/mL)可抑制血小板釋放。作用機制可能為:①抑制血小板、上皮細胞和紅細胞攝取腺苷,治療濃度(0.5～1.9μg/dL)時該抑制作用成劑量依賴性。局部腺苷濃度增高,作用于血小板的A2受體,刺激腺苷酸環(huán)化酶,使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增多。通過這一途徑,血小板活化因子(PAP)、膠原和二磷酸腺苷(ADP)等刺激引起的血小板聚集得到抑制;②抑制各種組織中的磷酸二酯酶(PDE)。治療濃度抑制環(huán)磷酸鳥苷磷酸二酯酶(cGMP-PDE),對Camp-PDE的抑制作用弱,因而強化內(nèi)皮舒張因子(EDRP)引起的cGMP濃度增高;③抑制血栓烷素A2(TXA2)形成,TXA2是血小板活性的強力激動劑;④增強內(nèi)源性PGI2的作用。本品能減慢麻醉貓和犬心率,對貓冠脈結(jié)扎所致心肌缺血有明顯防治作用,并能縮小心肌梗死范圍。正是上面的藥理作用使銀杏達莫改善了動脈順應性,增加細胞變形能力和攜氧能力,從而增加缺血組織血流量,提高缺血組織對氧和葡萄糖的利用,從血液流變學指標變化可以看到,銀杏達莫有顯著降低治療組全血粘度功能(P〈0.05),說明本藥可以改善急性腦梗死病人的高粘狀態(tài),銀杏黃酮作為一種自由基清除劑,可以保護細胞膜,防止自由基對神經(jīng)細胞的破環(huán)[2],抑制自由基誘導的神經(jīng)細胞的凋亡,起到抑制血栓形成,保護腦細胞的作用。低分子肝素鈉能使抗凝血酶(FⅡa)和X2因子(Fxa)等凝血因子激活,從而發(fā)揮凝血作用。兩藥配伍使用能更好地發(fā)揮溶栓及防止血栓再形成,阻止病情進展的作用。本組病例觀察表明:治療組無論在神經(jīng)功能缺損恢復及臨床顯效率均高于對照組,且差異顯著;血凝系列及血小板檢驗治療前后無無明顯改變,且無出血傾向,未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用,因此可以認為兩藥聯(lián)用,對進展性腦梗死急性期治療顯效果顯著、安全。

參考文獻:

[1] 孟家眉,丁銘臣.神經(jīng)內(nèi)科臨床新進展[M].北京:北京出版社,1994.

[2] Different effects of the constiuents of EGB 761 onapoptosis inrat cerebllar granule cells induced by hydrixyl radials[J].Biochem Mol Biol Intem,1999,47:397-405.

(責任編輯:陳涌濤)