無(wú)癥狀腦干梗死３６例臨床分析

郭　靜

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-03-0023-01

近年來(lái)，隨著MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用，無(wú)癥狀腦干梗死的檢出率顯著增加，現(xiàn)將筆者遇到的36例無(wú)癥狀腦干梗死分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例均經(jīng)頭MRI診斷為腦干梗死，男23例，女13例，年齡30～84歲，平均年齡60.05歲，高血壓病28例（77.78%），心臟疾病15例（41.67%），糖尿病12例（33.33%），高脂血癥>18例（50%）。

1.2 臨床特點(diǎn) 眩暈24例，伴有嘔吐12例，一側(cè)肢體無(wú)力15例， 肢體感覺(jué)障礙11例，眼部癥狀，如瞳孔改變，眼球活動(dòng)障礙，Horner征8例，語(yǔ)言障礙6例。

1.3 MRI檢查 本組36例全部行頭MRI檢查，病變位于橋腦26例，中腦6例，延髓4例。梗死灶多為點(diǎn)狀、小橢圓形，無(wú)占位效應(yīng)。

1.4 臨床分析 臨床診斷為椎－基底動(dòng)脈供血不足18例，大腦半球梗死16例，小腦梗死2例，無(wú)1例腦干梗死。

1.5 預(yù)后 治愈13例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)變化3例。

2 討論

2.1 誤診原因 腦干梗死臨床征象復(fù)雜，典型交叉癱少見，也可以無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。本文中以眩暈起病有24例，占66.7%，其中18例在臨床上診斷:椎基底動(dòng)脈供血不足，后經(jīng)頭顱MRI檢查腦干出現(xiàn)腔隙性梗死灶，腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，當(dāng)腦干內(nèi)前庭神經(jīng)核出現(xiàn)缺血時(shí)，首發(fā)癥狀眩暈、嘔吐。

本文中15例出現(xiàn)一側(cè)肢體無(wú)力，占41.7%，考慮病灶損害橋腦面神經(jīng)核以上部位所致引起一側(cè)中樞性面癱、舌癱及肢體偏癱，在臨床上易診斷為大腦半球梗死。至于有些腦干梗死為何無(wú)定位體征，Brant-Zawadki［1］等指出，當(dāng)腦組織持續(xù)受損害時(shí)，臨床神經(jīng)機(jī)能可以不存在，暫時(shí)存在或不同程度存在，這說(shuō)明腦組織缺血的病理變化與臨床表現(xiàn)之間存在差異，亦提示腦干梗死可以在臨床上無(wú)癥狀及體征。另外，病灶小，處于相對(duì)靜區(qū)，未損傷顱神經(jīng)及其傳導(dǎo)通路，可能是無(wú)臨床定位體征原因之一。

2.2 無(wú)癥狀腦干梗死臨床特征 本組病例中以橋腦梗死居多，有26例(占 72．2％），無(wú)典型的橋腦綜合征，更多的是一些非特異的癥狀和體征，由于橋腦體積較延髓和中腦大，梗死的部位多位于基底部，因不易損傷到顱神經(jīng)核或傳導(dǎo)束，而不表現(xiàn)交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙癥狀，故易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤其原因主要為腦干結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，腦干內(nèi)的傳導(dǎo)束相對(duì)彌散，在不同平面有時(shí)靠攏，有時(shí)又散開，其受損后出現(xiàn)的癥狀體征取決于病變的水平、部位、范圍和性質(zhì)等因素。梗死的好發(fā)部位與局部血管的解剖結(jié)構(gòu)及有否良好的側(cè)支循環(huán)有關(guān)，中腦和延髓分別由Willis環(huán)和脊髓前動(dòng)脈溝通兩側(cè)，側(cè)支循環(huán)豐富，而腦橋供應(yīng)的橋支屬終末動(dòng)脈，且分支較多，梗死后缺乏側(cè)支循環(huán)，是腦干梗死最常見的部位，國(guó)內(nèi)崔元孝［2］報(bào)道占腦梗死的80.25%（69/80），本組腦干梗死36例，腦橋最多，為26例，占72．2%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

2.3 MRI的診斷價(jià)值 腦干體積小，傳導(dǎo)束密集、功能重要，在MRI應(yīng)用于臨床之前，腦干梗死的確診率較低，漏診率較高，從而造成病死率亦高，給人留下病情兇險(xiǎn)之印象。腦干腔隙性梗死病灶大部分＜15mm，由于CT的層距多用10 mm，加上后顱窩骨性結(jié)構(gòu)易形成偽影，因此CT發(fā)現(xiàn)率較低，而MRI具有分辨率高，敏感性強(qiáng)，不受顱骨偽影干擾，顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)。本組患者中有一部分先進(jìn)行了CT檢查，均未顯示病灶，后經(jīng)MRI確診。這提示在臨床工作中，對(duì)可疑患者應(yīng)及時(shí)行MRI檢查以明確診斷。 我們體會(huì)MRI對(duì)于腦干病變的診斷價(jià)值優(yōu)于CT，CT檢查陽(yáng)性率低，需再次復(fù)查方可提高陽(yáng)性率。

2.4 腦干梗死的病因 Fisher曾對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的研究，認(rèn)為高血壓是其直接原因。高血壓病是腔隙性腦梗死的主要病因，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓引起小動(dòng)脈及微血管壁節(jié)段性脂質(zhì)透明樣變、纖維蛋白樣杯死及微動(dòng)脈瘤，其中最重要的是脂質(zhì)透明樣變，本組36例中，高血壓28例，占77.7%，因此有效地預(yù)防和控制高血壓具有重要意義。此外糖尿病、冠心病、高血脂等均可引起或促進(jìn)腦干梗死。

參考文獻(xiàn)

1 韓伏蒞,張貞瀏,李作漢,等. 無(wú)定位體征的腦干腔隙梗塞［J］.中華神經(jīng)科雜志,1996,29:71.

2 崔元孝，袁倩，李義召，等.腦干梗塞的早期臨床特點(diǎn)［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1995，8（3）：164.