１２７例兒童眼球穿通傷的臨床分析

鄭祖奕

【摘要】本文通過(guò)對(duì)127例兒童眼球穿通傷的臨床分析，提出用分度法表示眼球穿通傷的致傷程度，并對(duì)傷口和眼內(nèi)組織脫出的處理，交感性眼炎的預(yù)防等方面提出分析意見(jiàn)。建議傷口應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行縫合，根據(jù)3種具體情況考慮對(duì)眼內(nèi)組織脫出的處理方法。指出激素不能預(yù)防交感性眼炎的發(fā)生，但可控制交感性眼炎，眼球穿通傷后并發(fā)炎癥早期應(yīng)用激素仍屬必要。強(qiáng)調(diào)對(duì)眼球摘除術(shù)必須持慎重態(tài)度。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；眼球穿通?/p>

【中圖分類號(hào)】R779.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-03-0018-02

有專家調(diào)查，兒童眼外傷占全部眼外傷的12.38～40.28%，是兒童非先天性致盲的主要原因。與成人相比，兒童眼具有對(duì)損傷抵抗力較差，傷口反應(yīng)較重，視力預(yù)后較差等特點(diǎn)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者、家長(zhǎng)的高度重視?，F(xiàn)將我院1993年5月至2008年5月收治的127例眼球穿通傷進(jìn)行臨床資料分析，就本病有關(guān)問(wèn)題提出粗淺見(jiàn)解。

1 臨床資料

1.1 受傷年齡及性別男性104例，占81.9%，女性23例，占18.11%，其中 0～5歲7例，占5.51%，6～10歲53例，占41.73%，11～14歲67例，占52.76%。受傷年齡以11～14歲最多，可能與這個(gè)年齡的兒童為小學(xué)生，較活潑，戶外活動(dòng)較多有關(guān)?？梢?jiàn)，加強(qiáng)對(duì)小學(xué)生的安全教育工作，是預(yù)防眼外傷的重要一環(huán)。

1.2 致傷原因 銳性物體致傷55例占43.3%，其中尤以硬筆、小刀、木條、竹片致傷最多40例，占74.57%，鞭炮傷12例，占9.45%，高速飛行物（碎石、鐵屑、氣槍子彈等）30例占23.62%。鈍性物體暴力打擊傷18例占14.18%。其他（鳥(niǎo)、蟲(chóng)、雞、貓、致傷）12例，占9.45%，可見(jiàn)，銳性物體致傷是最常見(jiàn)病因。

1.3 致傷程度與分度分級(jí) 試行用分度法來(lái)表示眼球穿通傷的致傷程度［1］。

Ⅰ度，角膜裂傷：A級(jí)，單純角膜裂傷，無(wú)葡萄膜組織脫出；B級(jí)，角膜裂傷合并葡萄膜組織或玻璃體脫出；C級(jí)，具有B級(jí)的改變加晶體損傷。

Ⅱ度，鞏膜裂傷：A級(jí)，角膜緣裂傷，包括有或無(wú)葡萄組織脫出和玻璃體脫出；B級(jí)，睫狀體后鞏膜裂傷，葡萄膜組織、玻璃體脫出；C級(jí)，有A或B級(jí)的改變加晶體損傷。

Ⅲ度，眼球壁嚴(yán)重破裂傷：A級(jí)，角鞏膜聯(lián)合裂傷，葡萄膜組織，玻璃體脫出；B級(jí)，有A的改變加晶體損傷；C級(jí)，角、鞏膜多處或不規(guī)則裂傷，眼內(nèi)各組織嚴(yán)重?fù)p傷。

Ⅳ度，眼內(nèi)異物。

從表1可見(jiàn)Ⅰ度穿通傷最多見(jiàn)65例，占51.2%，其中Ⅰ度B級(jí)、C級(jí)占絕大多數(shù)。Ⅳ度為球內(nèi)異物也較常見(jiàn)，20例占15.7%。

1.4 治療情況 主要采用清創(chuàng)縫合，控制炎癥，爭(zhēng)取視功能恢復(fù)，必要時(shí)作眼球摘除等方式。大部分病例可達(dá)到預(yù)期效果，視功能得到一定程度恢復(fù)。127例中入院視力在0.05以下有79例，占62.2%，出院視力在0.05以下有30例，占23.6%，可見(jiàn)致盲率仍很高。做眼球摘除2例，占1.6%，轉(zhuǎn)院9例占7.1%。住院期間未發(fā)現(xiàn)交感性眼炎。預(yù)后與受傷眼的致傷程度有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)Ⅰ度A級(jí)往后較好，Ⅲ級(jí)較差。Ⅰ度C級(jí)由于晶體受損，視力預(yù)后也不理想，且更易出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 討論

2.1 用分度法對(duì)眼球穿通傷進(jìn)行歸類劃分有一定意義①給診斷提供方便，可簡(jiǎn)明扼要說(shuō)明受傷眼的致傷程度。眼球穿通傷使眼部改變復(fù)雜，在臨床實(shí)踐中常可遇到的問(wèn)題是很難對(duì)一個(gè)眼球穿通傷患者提出比較安全、全面的診斷，或過(guò)于繁瑣，或過(guò)于簡(jiǎn)單。用分度法能反映各類眼球穿通傷的全貌。②分度法給治療和預(yù)后提供了一個(gè)可供參考的依據(jù)。③分度法給臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析提供了方便。

2.2 眼球穿通傷的治療 總的原則是及時(shí)封閉傷口，積極控制炎癥，預(yù)防交感性眼炎，恢復(fù)視功能。

2.2.1 傷口處理 對(duì)傷口進(jìn)行縫合，越早越好。角膜傷口應(yīng)爭(zhēng)取在傷后24 h內(nèi)縫合，此時(shí)角膜水腫輕，便于縫合。筆者將眼球穿通傷作常規(guī)急診手術(shù)治療。角、鞏膜傷口縫合目的是使角膜上皮和間質(zhì)能密切對(duì)合，促進(jìn)傷口愈合。眼球穿通傷的縫合應(yīng)盡量在顯微鏡下完成，這樣可使組織損傷小，刺激反應(yīng)輕，疤痕形成少，對(duì)視力影響小。Ⅰ度A級(jí)穿通傷，<4 mm的整齊傷口可不縫合。

2.2.2 眼內(nèi)組織脫出的處理 有人主張?jiān)趪?yán)密消毒下盡量還納，特別是虹膜。也有人認(rèn)為不必受時(shí)間限制，只要虹膜完整無(wú)炎癥，原則上可送回前房。但在臨床實(shí)踐中，由于出血等因素，要準(zhǔn)確判斷虹膜組織是否有炎癥或進(jìn)行嚴(yán)密消毒往往不容易做到。筆者的體會(huì)是，應(yīng)根據(jù)3種情況來(lái)考慮：①眼內(nèi)容物脫出時(shí)間長(zhǎng)短，在24 h內(nèi)者，應(yīng)考慮還納，若超過(guò)72 h，是否還納應(yīng)慎重；②致傷物污染情況，一般地說(shuō)致傷物的性質(zhì)和受污染程度對(duì)眼內(nèi)組織的污染有密切關(guān)系。如砂、石、植物性致傷物比金屬致傷物污染機(jī)會(huì)較大；③眼內(nèi)組織受破壞程度，如虹膜已破碎或已與傷口廣泛粘連，原則上應(yīng)剪除。

2.2.3 抗感染治療 眼球穿通傷后引發(fā)眼內(nèi)感染的后果是嚴(yán)重的，因此控制和預(yù)防眼內(nèi)感染是治療本病的重要措施。主要采用足量抗生素和類固醇聯(lián)合治療，局部球結(jié)膜下注射或點(diǎn)眼，靜脈滴注或肌注等。或用玻璃體直接注射法或玻璃體直接注射聯(lián)合常規(guī)全身和眼部治療等方法來(lái)控制眼內(nèi)感染，應(yīng)用類固醇可減輕受傷眼的炎癥刺激，有利于控制受傷眼的炎癥。

2.3 交感性眼炎的預(yù)防。

2.3.1 眼球摘除問(wèn)題 有人認(rèn)為受傷眼的眼球摘除可預(yù)防交感性眼炎［2］。但從不斷積累的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，所謂預(yù)防性眼球摘除不能確切預(yù)防交感性眼炎的發(fā)生。有人主張?jiān)诎l(fā)生交感性眼炎時(shí)再摘除激發(fā)眼作為治療的一種有效措施。在臨床中常見(jiàn)到這樣一種情況，受傷眼似乎視力很差且無(wú)復(fù)明的希望，但通過(guò)積極搶救治療，常常能恢復(fù)一定程度的視力。對(duì)于一位盲人來(lái)說(shuō)，殘存視力也是很有必要的。因此在行眼球摘除時(shí)必須慎重，但對(duì)確已完全失明，眼球破壞嚴(yán)重，治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，無(wú)保留價(jià)值的受傷眼，作眼球摘除還是必要的。

2.3.2 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用問(wèn)題 皮質(zhì)類固醇對(duì)高感性眼炎的預(yù)防作用是一個(gè)有爭(zhēng)論的問(wèn)題。Wood等認(rèn)為有預(yù)防作用，而Manak等認(rèn)為無(wú)預(yù)防作用。從有關(guān)資料分析來(lái)看，大劑量皮質(zhì)類固醇可以控制交感性眼炎的發(fā)生。外傷后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇有助于炎癥消退，但不能預(yù)防交感性眼炎發(fā)生，只能延長(zhǎng)交感性眼炎的發(fā)生時(shí)間，而且對(duì)交感性眼炎的預(yù)后較好，視力恢復(fù)也較佳。在皮質(zhì)類固醇治療期間出現(xiàn)的交感性眼炎癥狀往往較輕，因此眼球穿通傷后并發(fā)炎癥及時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇是必要的［3］。

兒童眼球穿通傷使眼內(nèi)組織發(fā)生復(fù)雜的病理變化，常導(dǎo)致患眼不同程度視力障礙，是重要致盲眼病之一，嚴(yán)重影響患兒生活、學(xué)習(xí)。筆者吁呼，應(yīng)認(rèn)真做好兒童眼外傷的防治工作。

參考文獻(xiàn)

1 吳公良.野戰(zhàn)外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981:483-489.

2 上海第一醫(yī)學(xué)院眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科教研組.眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1977：385-386.

3 李榮德（譯）.交感性眼炎的新進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè)［J］.1981,（2）：93.

4 郭秉寬.中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書（眼科學(xué)），上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:147-151.

5 羅燕珊.大學(xué)生眼外傷673例原因分析［J］.中華眼科雜志,2003,39(4):237