９８例外傷性肝破裂的診療分析

楊禮德　謝麗芳

【摘要】目的 探討外傷性肝破裂的診斷和治療方法。方法 對我院1998年8月～2008年8月間收治的外傷性肝破裂98例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 治愈92例，治愈率93.9%，死亡6例，死亡率6.1%，死因多為失血性休克。 結(jié)論 外傷性肝破裂應(yīng)及時診斷，正確選擇治療方法，合理手術(shù)方式是成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】外傷性肝破裂；診斷；治療

【中圖分類號】R657.3+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0016-02

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98例，其中男72例，女26例，平均年齡32歲。其中開放性損傷8例，閉合性損傷90例。伴有休克者38例（38.8%），復(fù)合傷39例（39.8%），其中合并脾臟破裂9例，腎損傷6例，胃腸損傷3例，胰腺損傷4例，肋骨骨折20例，血氣胸8例，顱腦損傷7例，肺損傷4例，四肢骨折12例，骨盆骨折4例。診斷主要依據(jù)腹部或右季肋區(qū)外傷史，失血性休克表現(xiàn)，腹穿和剖腹手術(shù)明確；在部分血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，B超和CT檢查明確診斷。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會肝臟損傷分級標準（AAST）［1］分類Ⅰ級18例，Ⅱ級40例，Ⅲ級28例，Ⅳ級10例。Ⅴ級2例。

1.2 治療方法 保守治療14例，均為閉合性損傷，B超及CT檢查證實為Ⅰ、Ⅱ肝損傷。手術(shù)治療84例；單純縫合修補24例；大網(wǎng)膜及明膠海綿填塞加縫合修補20例；清創(chuàng)性肝縫合、肝內(nèi)止血加填塞修補30例；清創(chuàng)性不規(guī)則肝葉切除8例；1例因傷情嚴重伴肝后靜脈破裂，未完成手術(shù)死于失血性休克；1例紗布填塞止血。10例次應(yīng)用肝動脈結(jié)扎，肝門部阻斷控制出血協(xié)助完成手術(shù)18例。

2 結(jié)果

治愈92例,治愈率93.9%；其中保守治療14例，均治愈；死亡6例，死亡率6.1%。其中1例伴后靜脈破裂，死于術(shù)中失血性休克，未完成手術(shù)；3例死于休克后多器官功能衰竭；2例合并重型顱腦損傷。術(shù)后膽瘺3例，胰瘺1例，肝周感染6例，肺部感染伴胸腔積液4例，繼發(fā)出血3例，膽道出血2例，均經(jīng)治療后痊愈。

3 討論

肝破裂傷占腹部損傷的15%～20%［2］，肝臟組織脆弱且富含血管和膽管，一旦破裂易引起失血性休克及膽汁外溢造成腹膜炎和感染。死亡率仍較高。所以外傷性肝破裂的處理，原則上應(yīng)及時診斷，選擇正確的治療方案。

3.1 診斷 外傷性肝破裂診斷依靠外傷史、傷后臨床表現(xiàn)、診斷性腹穿和影像學(xué)檢查。本組無誤診病例。

診斷性腹穿方法簡單、可靠性高及不受條件限制，是臨床診斷腹腔內(nèi)出血的快速有效方法。本組對于Ⅱ級以上損傷陽性率為92.7%。當一次穿刺陰性時，應(yīng)改變體位、深度重復(fù)抽吸?，F(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，提高了肝破裂的診斷水平。B超可顯示：肝包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)液暗區(qū)，腹腔積血或肝周或肝下間隙積血等。CT掃描可以得出對肝破裂傷傷情的全面估計并且計算腹腔內(nèi)出血量。為選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療提供依據(jù)。

3.2 治療

3.2.1 非手術(shù)治療 本組保守治療14例，均獲得成功。肝破裂傷時采用非手術(shù)治療應(yīng)該經(jīng)過嚴格選擇，認為注意掌握如下幾點：①患者血液動力學(xué)穩(wěn)定。②無需手術(shù)治療腹內(nèi)其他臟器損傷。③無腹膜炎刺激征。④輕度的肝破裂傷（AASTⅠ～Ⅱ級）。⑤腹腔內(nèi)出血<250 mL。⑥B超或CT動態(tài)觀察。非手術(shù)治療期間應(yīng)嚴密觀察，做好隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)的準備。

3.2.2 手術(shù)治療 肝破裂傷的手術(shù)是以徹底止血、搶救生命，同時清除失活組織，減少并發(fā)癥為目的。Ⅰ、Ⅱ級肝破裂，可行單純性縫合修補或明膠海綿、大網(wǎng)膜填塞加縫合修補，不留死腔，本組共44例行止血手術(shù)，恢復(fù)良好。對于Ⅲ～Ⅳ級嚴重肝破裂傷患者，術(shù)中應(yīng)清除失活肝組織，并結(jié)扎創(chuàng)面上的血管和肝管斷端，隨后用大網(wǎng)膜及明膠海綿填塞消滅死腔，創(chuàng)緣予疏松縫合，以利保證引流通暢。本組采用此法30例，其中5例術(shù)中仍有出血，給予選擇性肝動脈結(jié)扎，出血止。術(shù)后膽瘺2例，保守治愈。對于局部肝組織損毀嚴重或其他方法無法止血時，應(yīng)采取不規(guī)則性肝切除或清創(chuàng)性肝切除，規(guī)則性肝葉切除因擴大手術(shù)，增加患者危險，故不主張采用。術(shù)中注意快速輸血輸液，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定后阻斷肝門再行手術(shù)。本組8例行該手術(shù)，恢復(fù)良好。

肝破裂合并肝周靜脈破裂是肝外傷中最嚴重的情況，死亡率可高達80%［3］。術(shù)中阻斷肝門無效而搬動肝臟引起明顯出血時，應(yīng)高度懷疑肝靜脈主干或肝后下腔靜脈出血。此時應(yīng)快速用紗布墊填塞使出血暫時停止，同時快速輸血輸液，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后，行全肝血流阻斷，擴大切口或改胸腹聯(lián)合切口充分顯露術(shù)野，并快速剪開傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶，顯露第二或第三肝門決定合適的術(shù)式，修補靜脈裂口。本組1例修補成功，另1例開腹后未能修補就已死亡。

為保證肝破裂的徹底清創(chuàng)，嚴密止血和減少患者失血，爭取搶救時間，肝門阻斷（Pringles手法）至關(guān)重要。文獻表明，正常肝臟耐受熱缺血時限可達1 h。藥理劑量的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用并配合物理降溫，使肝臟溫度降到31℃可使耐受缺血的安全時間處長30 min［5］。

紗布填塞止血法，我們認為此法易造成肝組織壓迫性壞死、感染、膽瘺、繼發(fā)性出血等，對于嚴重肝破裂傷不主張常規(guī)采用止法。除非患者繼發(fā)有凝血功能障礙或手術(shù)缺乏條件上的準備時，可采用此法控制出血，為轉(zhuǎn)上級醫(yī)院贏得時間?；蛟诔Ｒ?guī)止血方法無法控制出血時才考慮使用。

3.3 重視并發(fā)癥及合并傷的處理 肝破裂最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因是臟器功能衰竭和感染。對于并發(fā)癥重在于預(yù)防，對嚴重創(chuàng)傷的患者，主要措施是抗休克復(fù)蘇期間盡早恢復(fù)血容量、避免長期處于低血壓狀態(tài)，積極有效的維持和支持主要臟器功能。同時預(yù)防和治療肝周和肺部感染。本組3例發(fā)生臟器功能衰竭。肝破裂往往存在有合并傷，此類患者病情危急，有時處理困難，本組有合并傷者39例，6例死亡病例均有合并傷，死亡率達15.4%。在救治肝破裂傷時應(yīng)注意腹部以外重要器官的損傷，優(yōu)先處理對生命威脅最大的損傷臟器。

參考文獻

1 吳孟超．肝臟外科學(xué)［M］．2版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：502-503．

2 王德炳，張樹基．危重急癥的診斷與治療外科學(xué)［M］．北京：中國出版社，1997：163．

3 李宜雄，呂新生，勞學(xué)軍，等．肝外傷的診斷和治療［J］．肝膽外科雜志，1999，7(2):89-93．

4 區(qū)金銳．肝臟外傷診治的幾個問題［J］．肝膽外科雜志，1999，7(2)：87–88．

5 王國俊，楊威，馬清涌等．肝外傷118例外科處理［J］．肝膽外科雜志．2001，9(5):331–332．