十問

廖新波該怎么看待新醫(yī)改方案？

“看病不貴”是暫時解決不了的。這其中的關(guān)鍵是體系和制度的建立，但這3年內(nèi)無法解決。只要人民群眾在3年內(nèi)感覺到看病不那么貴了，就已是很重要的進步了

歷經(jīng)3年醞釀和爭論，在萬眾矚目中，新醫(yī)改方案終于在2009年4月6日正式公布。盡管具體方案還有待細化，但確定全民醫(yī)保的原則，堅持醫(yī)療事業(yè)的公益屬性，改革公立醫(yī)院，已成了新醫(yī)改方案的最大亮點。

新醫(yī)改方案確立了實現(xiàn)全民醫(yī)保的3+1制度框架：即三大公立醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，共同組成基本醫(yī)療保障體系。

“看病貴，看病難”的問題將不再出現(xiàn)了嗎？本刊再訪廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波，請他為我們解讀新醫(yī)改方案。

受訪人廖新波訪問人本刊記者王大騏

1

這次新醫(yī)改公認的最大亮點，是確認把醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品提供給全體人民，你如何看待？

廖新波：這其實應(yīng)該是政府的基本責任和國策。長期以來，我國對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)一直沒有定性，這是幾十年來的第一次。無疑這是一個最大的亮點，為今后的改革奠定了方向。

其他國家對公共事業(yè)早就有非常明確的定性，保障民眾的醫(yī)療衛(wèi)生、教育、就業(yè)權(quán)利等，這是政府的必要職能，義不容辭。所以西方的體制是很典型的社會主義制度，為全社會各階層人群提供公平的醫(yī)療服務(wù)。有了這個政策，社會才會穩(wěn)定，政權(quán)才會牢固，這也是西方世界那么長時間沒有騷亂、民眾安居樂業(yè)的原因。

2

在醫(yī)療方案制定中，我們常提到美國的醫(yī)保制度，它現(xiàn)在面臨非常大的困難，可以說是“高成本，低收益”，你怎么看？

廖新波：美國是純市場化運作，所以我們會反思，要不要走市場化道路？市場化道路是否能給市民帶來所謂的“廉價的醫(yī)療服務(wù)”呢？美國政府以前是很典型的例子。政府不干預，放任市場，最后導致保險公司和醫(yī)院談判、病人和保險公司談判。

市場行為本身的結(jié)果應(yīng)該是優(yōu)質(zhì)高效，不是廉價舒適，我們現(xiàn)在提出的口號是廉價高質(zhì)，你認為有可能嗎？做不到的！美國消耗掉了絕大部分的醫(yī)療資源而沒有使人民享有利益，這就是過度市場化的結(jié)果。

不過西方世界為全社會提供了基本醫(yī)療服務(wù)，人家的基本醫(yī)療服務(wù)遠遠超過我們國家。我們的基本醫(yī)療衛(wèi)生費是人均15元，屬于全世界較低的國家，公平程度是全世界倒數(shù)第四，效率排184位，這說明了問題。

3

你怎么評價“3+1制度”？

廖新波：我認為這是有中國特色的初級制度，這個3+1制度最終還是要四位一體，這樣才能體現(xiàn)公平化、均等化。

至于什么時候能夠?qū)崿F(xiàn)，或者實現(xiàn)起來不走樣？關(guān)鍵是要落實到各級政府，重點在基層醫(yī)療。

4

如何糾正“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥事服務(wù)費”的提出，有助于緩解嗎?（有地方提出，以后取消公立醫(yī)院的加價售藥，而向患者加收“藥事服務(wù)費”——也就是患者享受醫(yī)生診斷和藥品調(diào)劑等服務(wù)所交的費用。）

廖新波：“以藥養(yǎng)醫(yī)”其實是當年政府為節(jié)省財政支出的一項權(quán)宜之計，但這權(quán)宜之計一用就是幾十年。這個政策帶來的一個效果，就是醫(yī)生本身的價值沒有充分體現(xiàn)；而另一個負面影響是，通過開藥來維持醫(yī)院的生存，維持醫(yī)生的收入。

很多人質(zhì)疑“藥事服務(wù)費”換湯不換藥，是變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這個質(zhì)疑是對的。降低藥費必須要使群眾感到有好處，不要通過內(nèi)部價格調(diào)整來維持醫(yī)院的生存，而是通過政府增加撥款。

過去政府在藥房建設(shè)、藥劑師的工資等方面基本沒有投入，只是希望通過市場化來提供收入。

5

如何看待南京的“藥房托管”模式？（自2002年全國衛(wèi)生系統(tǒng)柳州會議以來，全國各地陸續(xù)開展“藥房托管”改革試驗，就是將醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)仍屬醫(yī)院，將經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)交給醫(yī)藥公司，雙方按某種方式進行利益分成。南京市從2006年開始大規(guī)模推行。目前，已經(jīng)有156家二級以下的醫(yī)療機構(gòu)實行了“藥房托管”。）

廖新波：其實“藥房托管”是另一種方式的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，我認為，這是一種比較畸形的做法。

因為“以藥養(yǎng)醫(yī)”是政府在投入不足的情況下試圖為醫(yī)院解決經(jīng)費困難的一種政策，現(xiàn)在你把“以藥養(yǎng)醫(yī)”剝離出來，減少了醫(yī)院的收入，而讓企業(yè)分享“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的利益，本身出發(fā)點就錯了。還會導致中間環(huán)節(jié)增多，是一種不好的做法，不應(yīng)該提倡。

我認為處理“以藥養(yǎng)醫(yī)”只有兩種選擇：一是繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，一是完全脫離，藥房完全按照市場化來運行，不要政府干預。這里不該有中間路線，一個不徹底的改革，將會帶來諸多弊病。

6

現(xiàn)在首次提出了“確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的目標，可是農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象仍然十分嚴重，尤其是醫(yī)護衛(wèi)人才很難留住，該如何解決？

廖新波：這方面還有許多輔助政策沒有出臺，例如對醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、設(shè)備、醫(yī)護人員的養(yǎng)老金投入、院長怎么選等，都需要政府的政策制定。

新醫(yī)改方案里所說的“鼓勵”醫(yī)生下基層，是行不通的，只能靠“吸引”，比如建立基本的醫(yī)療環(huán)境，給醫(yī)生分配廉價住房、甚至好一點的住房，確保工資收入等。

7

有人質(zhì)疑醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革會把以往的“走穴”合法化，你怎么看？（過去有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理文件規(guī)定，醫(yī)生只能在注冊地點行醫(yī)，也就是在哪家醫(yī)院注冊就在哪家醫(yī)院出診、手術(shù)。因此，醫(yī)生“走穴”去其他醫(yī)院“多點執(zhí)業(yè)”行醫(yī)一直沒有名正言順。）

廖新波：其實大家不要去摳字眼，就算我給你這個自由，你有那么多的時間去做嗎？

我只是希望任何醫(yī)院的醫(yī)護人員按照院規(guī)去行事，不遵守院規(guī)，院長有權(quán)力開除你，因為今后實行的是全員合同聘任制。而醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”，其實方便的是民營醫(yī)療機構(gòu)，也就是疏通了人才流通機制。

8

如何看待“湛江樣本”，就是由專業(yè)健康保險公司參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)？（人保健康湛江中心支公司配合當?shù)卣瑓⑴c推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，在不增加居民負擔的情況下，為所有參保民眾——約563萬人，提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)。譬如，該支公司為當?shù)厣绫２块T提供基本醫(yī)療保險的費用審核、就醫(yī)巡查、與醫(yī)院直接結(jié)算等專業(yè)化管理服務(wù)，得到的好處是：方便參保民眾的就醫(yī)治療和費用結(jié)算報銷。有效控制了不合理醫(yī)療行為；提高了有限的醫(yī)療保障體系的運行效率。)

廖新波：這是可以探索的，所以說多種體系多種規(guī)格的醫(yī)療保險體系是應(yīng)該提倡的，因為可以產(chǎn)生競爭，并通過競爭為投保者提供高質(zhì)、安全、有效的服務(wù)。鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)參與也很重要，他們可以起到補充政府投保的作用。

至于商業(yè)保險所占份額大小，取決于政府提供的醫(yī)療保障的多和少。在政府所能提供的基本醫(yī)療保險外的邊緣產(chǎn)業(yè)，可以由私人產(chǎn)品來做。

9

除看病貴問題外，一般百姓比較關(guān)心如何避免過度檢查治療，還有出現(xiàn)急癥時能否先治療后交費，你認為應(yīng)該怎么改善？

廖新波：你說的第一個問題需要各方的共同努力。因為誰也說不清什么是大檢查，不能一味地去批判。重要的是誰來負這個責任，是否讓醫(yī)生的專業(yè)知識去做評判，還是叫一些不懂醫(yī)的人來做鑒定？這是一個很技術(shù)性的工作，不能搞一刀切。

但對于急癥和無錢看病的病人，醫(yī)院應(yīng)該義不容辭地先救人，先救命，不是先交押金。在國外就從來不需要交付押金，如果是沒人給錢，或者病人逃跑了，那只能夠由政府來背。這是一個制度設(shè)置的問題（在國外，就算無錢看病也可用自己的誠信來做抵押），制度的設(shè)計很重要，例如緊急醫(yī)療保障制度，就是由政府來承擔，相當于一筆基金，美國每年有相應(yīng)的配套資金，來幫醫(yī)院墊付病人無法支付的賬單，因為救人始終是第一的。

10

年內(nèi)要兌現(xiàn)新醫(yī)改所說的一些階段性目標，你認為當前最迫切的工作是？

廖新波：這3年只是試點，不是全面鋪開，所以要取得明顯成效是不可能的。只要人民群眾在3年內(nèi)感覺到看病不那么貴了，就已是很重要的進步了。

“看病不貴”是暫時解決不了的。這其中的關(guān)鍵是體系和制度的建立，但就這3年內(nèi)無法解決。美國到現(xiàn)在仍面臨很大的醫(yī)改困難。具體看病貴不貴，不要只看比例，要看絕對數(shù)的支出。

因為醫(yī)保制度剛剛建立，必定會刺激醫(yī)療服務(wù)量的擴增，這里面也肯定會有不規(guī)范出現(xiàn)，問題就是如何監(jiān)督，或者說我們該如何完善支付制度？

同時我們要注意一個問題，就是不能過度強調(diào)競爭，搞不好就會像美國那樣醫(yī)療費用不斷地上漲。

關(guān)鍵是要把制度設(shè)計好，當醫(yī)生賺錢欲望沒那么高的時候，他會使醫(yī)療服務(wù)的提供處于一個比較公平的狀態(tài)。例如當醫(yī)生看一個病根本不知道用藥的價格，不知道廠家，當中沒有利益關(guān)系時，他便能保持一種清高，完全憑專業(yè)知識來診治。

當然工資首先要有保障，而醫(yī)生這個職業(yè)本身就應(yīng)該有很高的工資，但中國醫(yī)生的收入跟國外相比，可能只有某些地方的大醫(yī)院把灰色收入算上去才高。但關(guān)鍵是，要把這些灰色收入轉(zhuǎn)化成陽光收入。