高血壓腦出血手術(shù)治療臨床分析

袁燁 何姍姍

【摘 要】目的：探討手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，并對手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。方法：回顧性分析60例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)情況評價手術(shù)治療效果，分析影響治療效果的因素。結(jié)果：60例患者術(shù)后恢復(fù)良好17例，輕殘20例，重殘11例，植物生存狀態(tài)5例，死亡7例。結(jié)論：高血壓腦出血手術(shù)死亡率略高，影響手術(shù)效果的因素很多，采用早期手術(shù)或超早期手術(shù)可有效降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】：高血壓腦出血；手術(shù)治療

Abstract objective： to explore the clinical effect of surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， and summarize the relevant experience of surgery. Methods： the clinical data of 60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed， and the factors affecting the therapeutic effect were analyzed according to the surgical treatment. Results： in 60 patients， 17 cases were recovered， 20 cases were mild， 11 were severe， 5 were plants， and 7 died. Conclusion： the mortality rate of hypertensive intracerebral hemorrhage is slightly higher， and there are many factors affecting the operation effect， and the mortality can be effectively reduced by early operation or early operation.

Keywords： hypertensive cerebral hemorrhage； The surgical treatment

【中圖分類號】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

高血壓腦出血是腦血管病患者中死亡率和致殘率都很高的一種疾患，雖然近百年來國內(nèi)外已有眾多醫(yī)家研究，但其死亡率仍在50%以上，3/4以上存活患者遺有不同程度的殘疾。我國1983 年對六大城市進(jìn)行腦血管病流行學(xué)調(diào)查，高血壓腦出血年發(fā)病率為80.7/10萬人口。高血壓腦出血男性發(fā)病略多于女性，2 /3發(fā)生在45 歲以上，1/2發(fā)生在55歲以上。隨著中國人口老齡化進(jìn)程的加快，這種以老年人罹患為主的疾病，正在嚴(yán)重威脅著人們的健康，因此，必須引起重視，不斷研究預(yù)防及治療的有效措施?，F(xiàn)就高血壓腦出血手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行分析探討，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析60例高血壓腦出血患者的臨床資料，60例患者中有男性患者36例，女性患者24例，年齡55～82歲，平均年齡68歲。60例患者均有高血壓病史，13例患者既往有腦血管意外病史。部分患者有不同程度的意識障礙、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、抽搐、尿失禁等臨床現(xiàn)象。60例患者均在發(fā)病后10h內(nèi)行顱腦CT檢查，血腫位于基底節(jié)區(qū)者28例，位于丘腦者14例，位于皮下層者18例。出血量按多田氏公式計算，10～15ml7例，16～30ml9例，31～60ml32例，61ml以上12例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)CT 定位，利用立體定向技術(shù)以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無大血管非重要功能區(qū)。顱骨鉆孔采用常規(guī)頭皮切口，乳突拉鉤牽開，用顱鉆鉆孔；或在頭皮行小切口后用骨錐直接錐孔。血腫穿刺成功后，按術(shù)前計劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)尿激酶溶解引流等。腦實質(zhì)出血量小于40ml 者可一次吸除。出血量大、中線移位嚴(yán)重者，宜分次吸出，兩次吸除的間隔時間依病情變化及CT 復(fù)查所見而定，一般在24 小時左右。對血腫侵入腦室的患者，可先吸除腦實質(zhì)內(nèi)出血，再根據(jù)出血量行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，并可配合定期沖洗。

1.3 術(shù)后處理

高血壓腦出血患者的手術(shù)后處理治療重點為下述幾方面：（1）保持患者血壓穩(wěn)定，既要防止血壓過高造成再出血，又要防止血壓過低導(dǎo)致腦血流不足。（2）控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。（3）防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。當(dāng)病人度過急性期即可逐步進(jìn)行語言、肢體等神經(jīng)功能的康復(fù)治療。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)后恢復(fù)良好17例，輕殘20例，重殘11例，植物生存狀態(tài)5例，死亡7例。

3 影響療效因素的分析

①意識水平：患者意識水平可直接反映病情的嚴(yán)重程度。因此，術(shù)前的患者意識狀態(tài)與手術(shù)療效有極大關(guān)系。病人初診時意識狀態(tài)一般分為五類： I神智清楚；II嗜睡；III淺昏迷；IV昏迷；V深昏迷；據(jù)資料顯示，上述各組患者的死亡率依次分別為0%、13%、32%、649%、94%。由上述資料可見，術(shù)前患者意識障礙越重，療效越差。

②出血量及部位：出血部位深淺與預(yù)后關(guān)系密切。顯而易見，深部出血可直接損傷腦的重要結(jié)構(gòu)，患者死亡率頗高。通常皮質(zhì)下出血者、殼核外側(cè)出血者經(jīng)手術(shù)治療效果滿意，丘腦出血者則手術(shù)療效較差，腦干出血者的手術(shù)療效更差。小腦出血者如診斷、治療及時，外科手術(shù)療效明顯優(yōu)于內(nèi)科療法的療效。術(shù)前無明顯意識障礙者則死亡率為零。

出血量多少和腦組織破壞及受壓呈正相關(guān)，因此，出血量越多，患者預(yù)后也越差，但是從臨床角度看，出血部位更為重要，臨床上?？煽吹狡酉鲁鲅獢?shù)十毫升，病人不一定出現(xiàn)意識障礙，而丘腦少量出血，多數(shù)病人就會陷入昏迷。

關(guān)于所有的出血部位是否都可施行手術(shù)，過去已有很多討論，并已基本統(tǒng)一了認(rèn)識。但對于出血多少才適合手術(shù)，目前尚無定論。有人根據(jù)出血量占顱內(nèi)容積的比例來決定手術(shù)與否，即對出血量占幕上容積4%以下者很少施行手術(shù)；對出血量占幕上容積4%～5%者需考慮施行手術(shù)；出血量占幕上容積8%～12%者是施行手術(shù)的絕對適應(yīng)癥，出血量占幕上容積12%以上者預(yù)后不佳，不應(yīng)考慮施行手術(shù)。也有人認(rèn)為皮層下出血超過30ml 者，殼核血超過20ml者，丘腦出血超過10ml者即應(yīng)施行手術(shù)，但最重要的是應(yīng)根據(jù)病情分級及病人全身情況綜合考慮，硬性規(guī)定多少出血量適宜手術(shù)或不適宜手術(shù)是不恰當(dāng)?shù)摹５?，從患者恢?fù)功能角度來考慮，特別是在病人發(fā)病后早期采用穿刺吸除術(shù)，施行手術(shù)治療的尺度可以適當(dāng)放寬，以爭取好的療效。

③手術(shù)時機(jī)：高血壓腦出血致死的病人大都在發(fā)病后早期內(nèi)死亡，因此，早期施行手術(shù)勢必帶來很多不理想的結(jié)局。但是，早期需行手術(shù)者多為出血猛、出血量大和急需清除血腫減壓者，對此類患者如不及時處理，則其生存機(jī)會極少。所以，從挽救患者生命出發(fā)，對此類患者施行外科手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)科療法。另外，根據(jù)腦出血后患者一系列病理生理變化，如能在發(fā)生這些繼發(fā)性改變之前采取措施，相信療效是可以提高的，這也是提倡超早期手術(shù)的依據(jù)。事實上，采取超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的結(jié)果也是比較令人滿意的。早年提出的待患者出血平穩(wěn)后再手術(shù)，雖然死亡率可能降低，但實際的病死率及致殘率并不能降低，致使一些可被挽救的患者喪失了機(jī)會，所以已不被人們接受。

④手術(shù)方式：手術(shù)方式和療效的關(guān)系目前尚不好比較，但從發(fā)展趨勢看，穿刺吸除法由于手術(shù)方法簡便，病人負(fù)擔(dān)小、反應(yīng)輕，正在逐漸替代傳統(tǒng)的開顱清除術(shù)，并已取得一定成績。如前所述，手術(shù)方式的選擇還要根據(jù)病情、病人狀況及各醫(yī)療單位設(shè)備的條件等多方面因素決定。

⑤其它：年齡作為影響手術(shù)療效的因素已被一些學(xué)者否定，但是患者年齡越大，越應(yīng)除外并發(fā)疾患。病前患高血壓及發(fā)病壓≥26.6/16kPa（≥200/120mmHg）、病后伴眼底出血者，手術(shù)療效差。術(shù)前患者心、肺、腎等部位有合并疾患者也影響手術(shù)療效。

4 討論

治療高血壓腦出血到底是內(nèi)科療法好還是手術(shù)療法好，是有爭議的。爭議的焦點主要集中在兩種療法療效的對比、死亡率是否降低、神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及其程度等的比較。CT問世后大大簡化了對本病的診斷方法，對高血壓腦出血患者能夠準(zhǔn)確定位并定量，改變了過去只能靠臨床癥狀及血管造影所得資料間接判斷出血部位的狀況。通過CT 片可直接了解出血情況并判斷預(yù)后，如再結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，即可確定應(yīng)采取的對策。因此，目前對手術(shù)療法及其指征的認(rèn)識已漸趨一致。

5 結(jié)論

對于需要施行手術(shù)的高血壓腦出血患者而言具有多種影響療效的因素，所以療效差異較大，應(yīng)用CT前，手術(shù)死亡率一般多在50%左右，目前，由于對血腫能準(zhǔn)確定位，采用早期手術(shù)或超早期手術(shù)，死亡率已明顯下降。綜上所述，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完整的治療方案，對各種影響因素的有效預(yù)防等等是降低患者死亡率致殘率、提高治療療效的重要保證。

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